【住院医教学】择期结直肠术后胃肠功能紊乱的加速康复管理

一开始比较广泛使用的是“ileus”这个单词，中文翻译为术后肠麻痹。18世纪前，这个词被用来描述腹痛、腹胀和便秘等一系列肠梗阻相关症状。20世纪时，这个概念被定义为非机械性肠梗阻，并被认为是胃肠手术后难以避免的。近年来，许多专家试图对术后出现的胃肠功能紊乱这种现象给出明确的定义，但是在实际的临床场景下，术后病人胃肠功能的改变可能是一过性的，也可能是危及生命的。因此人们认为术后胃肠功能紊乱不能用单纯术语来定义，进而提出了一种评分系统，如下图：

IFEED是Intake-进食，Feeling nauseated-恶心，Emesis-呕吐，Exam-查体，Duration of symptoms-症状持续时间这5个项目的首字母缩写。在这5个项目中，均根据程度不同而对应了不同的评分。最后可将术后胃肠道功能分为0-2分的正常组，3-5分的术后胃肠道功能不耐受组，以及≥6分的术后胃肠功能紊乱组。

Normal（0-2分）：这类患者大多可以耐受饮食，但可能会经历短暂的术后恶心呕吐（PONV），症状往往是自限性的。

POGI（3-5分）：这类患者通常表现为恶心，小体积无胆汁的呕吐，腹胀。多数情况下患者仍能耐受液体，不需要鼻胃管。无干预的情况下1-2天可缓解，发病机制与麻醉药物、肠壁水肿、手术损伤、电解质酸碱平衡紊乱导致的肠蠕动受限有关。

POGD（≥6分）：是胃肠道受损最严重的情况，患者完全不耐受饮食，腹胀，大量呕吐或吐胆汁，且药物治疗无效，需要鼻胃管+静脉输液以控制症状和防止误吸。POGD与住院时间、并发症和成本增加有关。引起POGD原因除了引起POGI类似的机制，也常与吻合口瘘或腹腔脓肿有关。

ERAS（Enhanced Recovery After Surgery）的核心是在多模式多学科的干预下，减少手术带来的应激，支持器官功能恢复，减少并发症，从而缩短患者术后恢复所需要的时间。而ERP则是基于ERAS这一目标的具体实施方案，是应当在术前就制定好，在围术期贯彻执行的管理计划。

一个加速康复计划（ERP）应当包括术前、术中、术后三个部分，从患者教育、禁食水、液体管理、抗生素的使用、术式选择、麻醉管理、营养支持和术后早期活动等多个方面均应涉及。根据实际情况，每个医疗团队根据不同患者情况都可制定个体化的加速康复计划。

本文推荐等级分为三种：

1.足够高质量前瞻性临床试验支持

2.无充分高质量的前瞻和回顾性证据，但委员会认为利大于弊

3.缺乏高质量证据，但委员会认为安全且可能有效

Strongly recommend： 1.使用enhanced recovery protocol。制定一个明确的计划可以使得每一步管理都更加严谨。2.对于常规手术和择期手术来说，预防性使用鼻胃管会导致 更多的腹胀和恶心/呕吐，但会显著降低 肺部并发症、发热和恢复经口进食时间，且没发现其他并发症的增加。3.早期经口进食可以降低45%的并发症，减少住院时间。而且不会增加鼻胃管插入、死亡率、吻合口漏、肠功能恢复延迟风险。

Recommended：1.研究表明减少阿片类药物与肠道功能的早期恢复有关，因此推荐使用非阿片类药物为主的多模式镇痛策略，如NSAIDS、神经阻滞、利多卡因浸润等等；2.液体管理方面，肠壁水肿会延长肠功能恢复，所以要避免高血容量血症；3.减少手术创伤：尽可能使用微创手术而非开放手术；4.爱维莫潘：外周μ型阿片类受体拮抗剂，meta分析表明12mg能最为有效降低腹部手术POGD的发病率；5.PONV（Postoperative Nausea and Vomiting）是术后胃肠功能受损的表现之一，也是病人不适的常见原因，对高危人群 (女性、不吸烟者、既往PONV/晕动病)可以预防性使用止吐药 ；6.术前联合使用机械性肠道准备 和口服抗生素 (Mechanical bowel preparation and Oral Antibiotics) 最初是用来预防手术切口感染的，后来人们发现术前灌肠和口服抗生素也可以降低术后POGD的发生率，可能与减少腹腔内感染和吻合口瘘相关。

还有两个可以考虑使用的策略包括喝咖啡和嚼口香糖。

妇科肿瘤手术RCT表明，每天喝三次咖啡可能会缩短腹部手术患者的胃肠道恢复时间；

在禁食的情况下，嚼口香糖可以加速胃肠道恢复，但没有证据表明嚼口香糖在当前ERP早期经口进食的条件下有优势，但是考虑到最小的风险和低成本，可以作为辅助手段。

下图为基于本共识意见修正的protocol