本文作者为郑州大学第一附属
医院麻醉科
储勤军
孙政
张文霞
张卫
*，本文已发表在《麻醉学大查房》上。
摘要
前置胎盘合并胎盘植入是分娩期的一种严重并发症，可引起产妇大出血，危及母婴的生命安全。对于这类患者，需要进行充分的术前准备，包括病史采集、超声筛查、对高危患者做进一步磁共振成像（
MRI
）检查评估胎盘植入情况、术前进行多学科医师会诊制定周密的术中方案。对于术前评估为大出血高风险的患者，建议行腹主动脉球囊阻断术以减少胎盘剥离时创面出血，同时根据术中出血情况决定是否行子宫动脉栓塞或子宫切除，或联合启动大量输血方案（
MTP
）来处理产科大出血。优先使用全身麻醉，麻醉诱导时应预防反流误吸的发生，采用快速序贯诱导气管内插管。建议患者在三级综合性医院接受分娩。
1. 病例介绍
患者女，29岁，75 kg，165 cm，因“停经35+6 w，发现前置胎盘2 d”入院。
既往史：分别于4年前、2年前在当地医院行剖宫产；1年前行人工流产术；平素健康，否认高血压、心脏病、糖尿病及其他慢性疾病史。
体格检查：血压（BP）120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率（HR）100次/min，呼吸频率（RR）25次/min。专科检查无特殊。彩超：单活胎，晚孕，横位，前置胎盘（中央型）。磁共振成像（MRI）检查：完全性前置胎盘，子宫前下壁肌层菲薄，胎盘形态欠规则，考虑胎盘植入可能性大（植入膀胱）。
辅助检查：心电图（ECG）正常；肝肾功能、血常规检查示在正常范围内；凝血功能检查：活化部分凝血活酶时间（APTT）39 s，纤维蛋白原（Fib）1.11 g/L。
手术名称：拟行择期剖宫产术。
2. 麻醉管理
2.1 术前评估
2.1.1 实际麻醉术前评估
本例患者病史总结为：年轻女性，妊娠35+6 w，瘢痕子宫，2次剖宫产、1次人流史，完全性前置胎盘，胎盘植入膀胱可能性大。美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅰ级，其余病史及辅助检查无特殊，拟行第3次剖宫产术。
围术期可能发生的风险包括：产后大出血、可能导致子宫切除、弥散性血管内凝血（DIC）和羊水栓塞。
2.1.2 术前评估分析
在这例患者病史中，除常规系统评估无特殊外，既往产科病史是对本例患者评估的注意点[1]。既往2次剖宫产史、1次人流史，彩超和MRI均提示胎盘植入（侵及膀胱）。胎盘植入是指胎盘绒毛侵入部分子宫肌层，胎盘植入的发生与子宫内膜损伤和子宫瘢痕有关，人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘和高龄是导致胎盘植入的高危因素[2,3]。前置胎盘合并胎盘植人是分娩期的一种严重并发症，可引起孕产妇大出血，危及母婴的生命安全[4-7]。据 Kassem等[8]和Rotas等[9]报告，这种凶险性前置胎盘患者出血量平均为3000 mL，20%大于5000 mL，10%大于10000 mL；术中平均输血量为7.7 U，2.8%大于10 U。目前随着刮宫、剖宫产率等增加，前置胎盘合并胎盘植入的发生率也呈上升趋势。同时随着我国生育政策的放开，这种患者的比例将大大增加，给产科相关学科带来极大挑战。
关于孕妇前置胎盘合并胎盘植入的产前诊断，尚无确切的诊断依据。孕妇在产前超声检查时若发现前置胎盘，或怀孕期间出现阴道流血的情况，且既往有多次妊娠病史或剖宫产史，需高度怀疑为胎盘植入，有必要进行MRI检查，以便更加明确地诊断是否有胎盘植入的情况，较准确地显示胎盘植入的部位、肌层及周围器官的受累情况，为临床明确诊断及进一步治疗提供可靠依据[10]。
此例为凶险性前置胎盘，且MRI提示胎盘植入侵及膀胱。凶险性前置胎盘合并胎盘植入可能导致产后大出血、子宫切除、DIC和羊水栓塞。麻醉医师对这类患者进行术前风险评估和准备时，应该充分估计和预测术中可能出现的风险或并发症。对存在的风险要与患者及家属、手术医师进行充分的沟通交流，必要时请多学科医师会诊讨论手术风险，并告知行政主管部门手术风险，取得多学科和行政主管部门的支持，有利于风险防范[11]。对本例患者于术前组织多学科会诊，包括产科、麻醉科、泌尿科、介入科、输血科及医务处，参与术前讨论及术中管理方案的制定。术前讨论决定：拟在行剖宫产时，待胎儿取出后，在腹主动脉球囊阻断情况下进行剖宫产后期处理，减少出血；同时由医务处作为应急指挥部，统一协调术中事务，调度用血及处理可能术中突发事件，保证手术安全。
2.2 术中管理
2.2.1 实际麻醉术中管理
2.2.1.1 麻醉方法选择
选择全身麻醉，快速序贯诱导（rapid sequence induction，RSI）下行全身麻醉。
2.2.1.2 实际麻醉过程
患者入室后，核对患者，确认签署知情同意书及在医务处备案；核对备血情况：红细胞（RBC）8 U，新鲜冷冻血浆（FFP）1000 mL，冷沉淀20 U，血小板2 U；常规监测便携式监护仪无创血压（NIBP），ECG，脉搏血氧饱和度（SpO2）（上肢）。吸氧，开放双上肢静脉，局部麻醉下行桡动脉测压，局部麻醉下行右颈内静脉置管（双腔）、行D-J管输尿管置入、经右侧股动脉行腹主动脉鞘管置入并进行X线摄影定位。同时监测左侧下肢大拇趾SpO2（用于腹主动脉球囊阻断时，判断球囊是否阻断腹主动脉血流）（见图1）。诱导前，BP 145/89 mm Hg，SpO2 96%，HR 95次/min，给氧去氮5 min。在产科医师消毒铺巾后，静脉给予丙泊酚150 mg，患者意识消失后按压环状软骨，静脉给予琥珀胆碱80 mg、艾司洛尔30 mg。在可视喉镜下插入6.5#气管导管，行机械通气，开始切皮的同时吸入2%~3%七氟烷。13 min后剖宫取出一女婴，1 min Apgar评分8分，5 min后9分，停止吸入七氟烷。静脉给予咪达唑仑4 mg、芬太尼0.2 mg、顺阿曲库铵10 mg，静脉泵入丙泊酚5~6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1。结扎脐带后，行腹主动脉球囊阻断，行胎盘剥离，间歇松开腹主动脉球囊以观察切口出血情况，待无明显出血后，松开球囊。
手术共计155 min，输注晶体液1500 mL、胶体液1000 mL、RBC 6 U、 血浆800 mL、冷沉淀10 U，出血3000+ mL，尿量800 mL。手术结束，患者带气管导管转入重症监护治疗病房（ICU），术后4 h清醒拔出气管导管；保留鞘管24 h后拔出，术后第12天出院，母女平安。
2.2.2 术中麻醉管理分析
2.2.2.1 麻醉方法的选择
如无禁忌证，剖宫产手术的麻醉一般选择椎管内麻醉。在产科手术中，与椎管内麻醉相比，由于插管失败、反流误吸、低氧及术中知晓等，全身麻醉的并发症发生率是前者的17倍，母体死亡率是前者的1.7倍[12]。椎管内麻醉时患者清醒，所以当胎儿出生时，母亲可以感受分娩带给的幸福感。但考虑产妇可能大出血，椎管内麻醉因具有交感神经阻滞、血管扩张作用，会加重血流动力学波动；大出血患者会出现凝血功能障碍；如果使用腹主动脉球囊阻断术，会使用肝素抗凝；这些因素均易导致出现椎管内血肿可能。因此，对这类患者优先使用全身麻醉[13,14]。
2.2.2.2 全身麻醉诱导
对产科患者行全身麻醉诱导时，一律按饱胃对待，麻醉诱导时应预防反流误吸发生，采用RSI气管内插管。RSI包括预先给氧去氮，给予对胎儿无影响的诱导剂量的麻醉药物（硫喷妥钠、丙泊酚、氯胺酮等）和快速起效的肌肉松弛剂（琥珀胆碱、罗库溴铵），患者意识消失后按压环状软骨及尽可能不进行人工加压通气，直至插管成功，气管套囊封闭气管防止反流误吸[15,16]。由于产妇孕期气道水肿等，需选择较细的气管导管如6.5#或6.0#。RSI最大缺点是：气管内插管时的应激反应强烈，会出现明显的高血压和心动过速及可能的插管失败。为了减少气管内插管的应激反应，可以辅助以瑞芬太尼或艾司洛尔等。对本例患者，为了保证一次插管成功，我们采用安全剂量的丙泊酚和琥珀胆碱，在可视喉镜下行气管内插管，并辅以艾司洛尔预防气管内插管的应激反应[17,18]。
2.2.2.3 术中麻醉维持
麻醉诱导后为了减少术中知晓的风险，剖宫产手术术中麻醉维持通常给予0.5~1.0最低肺泡有效浓度（MAC）的吸入麻醉药；通常胎儿娩出前不需要另外给予肌肉松弛剂，如手术时间较长，给予适当的非去极化肌肉松弛剂；阿片类药物如芬太尼可以通过胎盘引起胎儿娩出后的呼吸抑制，不宜使用。胎儿娩出后，通常会停止使用吸入麻醉药物，给予阿片类药物如芬太尼和丙泊酚、肌肉松弛剂、咪达唑仑加深麻醉。在脐带结扎前，对本例患者辅以低剂量的七氟烷（0.5~1.0 MAC）吸入，以防止吸入麻醉药对子宫肌张力的影响，脐带结扎后，按常规麻醉管理。
2.2.3 术中产科出血的管理
2.2.3.1 术中实际产科出血处理措施
术前备血：RBC 8 U，FFP 1000 mL，冷沉淀20 U，血小板2 U；备好急救设备如除颤仪和药品如肾上腺素等；麻醉前建立粗大静脉通道：开放双上肢静脉，局部麻醉下行右颈内静脉置管（双腔）；局部麻醉下行桡动脉测压；局部麻醉下经右侧股动脉行腹主动脉鞘管置入并进行X线摄影定位。
2.2.3.2 术中潜在产科大出血的麻醉准备
对于凶险性前置胎盘患者，术中出现出血时量大、凶猛，患者迅速出现休克、凝血功能障碍，导致恶性循环。因而在麻醉前必须充分准备及建立术中应急方案：术前和血库建立联系备足血源：RBC、血浆、血小板、冷沉淀等成分血，必要时启动大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP）；备好抢救设备，如除颤仪；备好急救药品，如肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素等；建立足够的静脉通道（优先选择上肢），甚至深静脉通道；加强血流动力学监测，由于术中血流动力学波动剧烈，需建立有创动脉压监测和中心静脉压监测。
2.2.3.3 术中产科大出血应对策略
胎盘植入（尤其是穿透性）患者术中出现剥离胎盘大出血时，常用的止血措施为：采用水囊或纱布宫腔填塞、子宫动脉结扎或栓塞、子宫全切[19-24]。近年来，随着介入科积极参与产后出血处理，越来越多的介入方法被用于产科出血的治疗，如双侧髂内动脉球囊阻断、子宫动脉栓塞等等[25-28]。但由于盆腔内供应子宫的血管丰富，单纯的髂内动脉和子宫动脉阻断只能部分减少子宫的血流，部分患者卵巢动脉供血源于肾动脉，供应部分子宫，因而止血效果并不理想[29-31]。另外，双侧髂内动脉放置鞘管需要医师有丰富的经验，操作费时。有部分学者提出使用腹主动脉球囊阻断来减少胎盘剥离时创面出血，具有一定的效果，且经股动脉放置球囊简便快捷、省时，有利于术中止血[32-39]。
对于发生产科大出血的患者，血容量大量丢失导致潜在的组织低灌注而致酸中毒；热量丧失以及大量未加温液体的输入导致低体温；用晶体液或非血液胶体液复苏可导致血液和凝血因子稀释，进一步加剧出血，出现凝血功能障碍。酸中毒、低体温、凝血功能障碍这3大因素合称为“致死三联征”，三者相互影响，促使病情进一步恶化。针对失血性休克的全血丢失情况，有学者提倡采用血浆、红细胞和血小板按比例输注，即MTP方案，完善血浆替代治疗，纠正稀释性凝血功能障碍[40]。
对于产科大出血，早期识别出血风险，积极采用预防措施阻止恶性循环是关键。对于具有潜在产科大出血风险的患者，建议在三级综合性医院接受分娩，基层医院产科及相关医师应及早识别这类风险患者，及时转诊上级条件较好的医院（如具有杂交手术室等）。建议在一些开设产科的医院建立MTP方案，以应对产科大出血，改善凝血功能障碍，从而改善预后。为此，我们提出的产科大出血管理流程见图2，提倡多学科团队合作，如产科、麻醉科、介入科、输血科等共同应对这种棘手病例。针对可预测的产科术中大出血患者，术前采集病史，如多次剖宫产或人流史的斑痕子宫；术前超声筛查，可提示前置胎盘，怀疑胎盘植入或穿透；进一步行MRI检查。对确认为凶险性前置胎盘患者，在麻醉前预先放置腹主动脉球囊鞘管，术中实行腹主动脉球囊阻断减少出血，同时根据术中出血情况，决定是否行子宫切除或子宫动脉栓塞术。针对术前未预料到的产科术中大出血，术中根据情况行腹主动脉球囊阻断、子宫动脉栓塞术，或需要进一步做子宫切除及积极实施MTP方案改善凝血功能。
