株洲市中心医院：慢病管理平台

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三甲医院的出院量逐年增加，其中有50%以上的分层属于中、高危风险的慢病患者，这类人群不但需要在危急重症时进行及时救治，还需要出院后予以规范的随诊和定期门诊复查，做到全周期的管理，提高三级预防的效果。

本方案着眼于解决出院患者不规范随访和门诊复查流程繁琐的两大棘手问题，通过建平台、统筹人、集约事三大举措 ，以病种为单位关联慢病患者，借助互联网+慢病平台，成立专科医生为核心，个案管理师、健康管理师及AI作为基石的专病随访组， 实现随访日历串联患者全病程的规范慢病管理，并对出院患者门诊复查开设复查专区 ，利用串联改并联的原理集成复查事项，让复查一键加速。 该方案真正做到以患者为中心，实现慢病管理效能的飞跃。

1.建平台——以患者和医护的诉求为导向，创建全程健康管理平台。 平台通过随访日历的设置把患者端、医护端、管理端所需求的功能进行整合，根据时间线索完成慢病患者的随访方案。

2.统筹人——成立以主诊医生为组长，个案管理师和健康管理师为组员的专病随访管理组。 明确随访路径，个案管理师根据时间节点负责专科随访，健康管理师完成关怀随访。

3.集约事——设置出院复查专区 ，将患者复查、挂号、候诊、缴费、预约、拿结果、候诊调方案的七步复诊路线图，通过并联模式进行优化升级，将七步集约成三步。第一步随访管理组复查提醒、第二步专区一站式复查、第三步看结果调方案。

1. 互联网+慢病管理平台 ， 功能充分融合 为患者提供出院后规范化随访管理。

2. 平台操作简便、随访计划按时间节点送达、沟通便利、提醒及时 ，减少平台之间的切换等功能都充分满足患者出院后需求。

3.个案管理师、健康管理师及AI作为慢病患者服务的主力军， 从简单的关怀随访上升到全面的专病随访 ，为患者提供全程的陪伴，大幅度提高慢病患者的依从性。

4. 出院慢病患者复查专区以精准复查为前提 ，通过免开单挂号，提前对接预约、导检指引、老年关爱等举措化零为整，让复查一键加速。

5. 信息化平台进行工作量统计、提供科研数据 ，实现了医务人员慢病管理服务价值。

1.满意度明显提升。 通过实施出院复查一站式服务项目后，慢病随访率从45%提升至89%，慢病复查率从23%提升至83%，复诊满意度从60%提升至98%，慢病患者平均年住院次数从平均年住院5次/人下降至1.3次/人。

2.各项成本明显降低。 自2023年3月份以来，开通出院复查一站式病种20个、随访服务人数2359人，出院复查一次平均节约患者就医成本约150元/人，缩短患者等候时间约150分钟/人。