【JCO】症状并非药物引起，却影响了治疗依从性

乳腺癌足疗程预防治疗才更有可能获益，但治疗依从性却不容乐观。研究显示5年依从性为61%-81%，绝经症状最多见，也是影响依从性的主要原因，一半放弃治疗者是由于副反应所致。不过以往的研究中停药评估是回顾性的，可能存在偏倚。

NSABP P-1研究评估了1年的治疗依从性，84%的参试者依从性良好，依从性良好定义为完成了76%的治疗。校正模型显示，治疗后3个月有较高生活质量的参试者依从性更好，而经历了妇科、血管反应和性症状者1年后治疗依从性较差。目前尚无研究采用5年随访数据评估参试者自我报告症状与治疗依从性之间的关系。

 Smith教授采用IBIS-I研究数据，拟评估治疗后参试者的自我报告症状对治疗长期依从性的影响。研究假定随访6个月的副反应与足疗程治疗依从性之间存在关联，副反应包括恶心呕吐、头痛、潮热、不规律流血、阴道干燥和阴道分泌物，上述症状主要发生于治疗第1年，因此预期第1年的治疗脱失率更高，假定较为严重的自我报告症状对治疗依从性的影响更大。

IBIS-I研究中共4279位女性随机分入他莫昔芬组（20 mg/d）和安慰剂组，3823位符合分析要求。根据6个月随访，计算＜4.5年和≥4.5年的依从性，分析进行了年龄、Tyrer-Cuzick风险、吸烟、激素替代治疗、月经状态、基线月经症状和治疗的校正。

IBIS-I研究中总共有2/3的女性至少治疗4.5年，治疗依从性良好；他莫昔芬组治疗脱失率最高，尤其是随访12个月后，这与最易出现副反应的时间相吻合；他莫昔芬组与安慰剂组的恶心呕吐、头痛、潮热和妇科症状基本相似，可能是参试者将年龄相关症状归因于药物相关，提示可能为反安慰剂效应。

根据症状严重程度持续治疗4.5年

躯体症状如头晕、头痛、疲劳常常会被参试者误认为药物副反应，安慰剂组也存在同样现象。例如IBIS II研究中，64%服用阿那曲唑的女性报告了肌肉骨骼症状，安慰剂组也有58%的参试者经历了同样症状。肌肉骨骼症状在健康人群中也是常见问题，这表明参试者可能将躯体的变化误认为药物副反应。与此一致，乳腺癌辅助治疗时也会因将非药物症状误认为副作用而影响治疗依从性。

研究显示对药物持负面态度的患者更易将非药物症状误认为副反应，因此在启动乳腺癌预防治疗之前应向参试者说明她们所关注的问题，这样会减少症状误认的发生，对治疗依从性有着正面影响，这一点对正处于绝经期的女性尤为重要，会促进参试者对所经历的副反应有更清醒的认识，从而改善其治疗体验以及治疗依从性。

虽然普遍认为治疗相关副反应会影响乳腺癌预防性治疗的依从性，但这种关联的证据并不充足，虽然有系统综述表明关联的存在，但其纳入研究的回顾性本质而不可避免存在偏倚，影响了结论可靠性。NSABP P-1研究已证实1年随访妇科、血管反应和性症状对依从性的影响，Smith教授的研究则进一步证实5年依从性差的参试者中，超过1/5是源于参试者自我报告的早期症状所致。

为了确保预防治疗的充分获益，可采取措施进行症状管理干预，MENOS1研究在此方面已获得成功。体力活动能减少副作用，包括疲劳、关节痛和绝经症状，不过这仍需进一步验证。

这项研究是首个前瞻性研究乳腺癌预防治疗中参试者自我报告症状与长期依从性关系的研究，IBIS-I研究样本数量大，随访规范，结论更可靠。不过目前缺少依从性评估金标准，而且凡是参加研究的参试者通常对药物治疗的依从性更好，研究中只着重评估了早期症状与长期依从性的关系，症状评估只采用了单次测量，因此可能对结果会有一定影响。

总之研究表明，在治疗最初6个月内的参试者自我报告症状会影响长期治疗依从性，恶心呕吐、头痛、潮热和妇科症状对依从性的影响在他莫昔芬组和安慰剂相似，提示将非治疗相关症状误认为治疗相关症状，与参试者事先沟通有助于症状精确评估，减少误判。需要更多的症状干预措施以保证参试者的依从性，同时要与参试者充分沟通乳腺癌预防治疗的获益与可能损害。

【点评】

这项研究证实了参试者自我报告症状对乳腺癌预防治疗长期依从性的影响，而作者没有止步于此，分析表明多数症状并非治疗相关，强调了事前教育对治疗长期依从性的作用，尽管症状非治疗相关但也要积极干预才能保证预防治疗的顺利进行。

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