肩袖损伤的MRI诊断思路

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肩袖 是覆盖于肩关节前、上、后方的肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称，位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。

一、肩袖损伤的分类

肩袖损伤通常根据损伤程度和类型进行分类，主要包括以下几种：

1. 肌腱炎 ：

• 主要表现为肩袖尤其是冈上肌腱的水肿和出血，肌腱信号增高，但无形态学改变。

• 常见于年龄小于25岁的有症状患者。

部分性撕裂 ：

• 炎症继续发展，更多的纤维组织形成，即纤维变性和肌腱炎，肌腱连续性存在。

• 多见于25~40岁患者。

完全撕裂 ：

• 部分或完全性肩袖撕裂，肌腱局部缺如或连续性中断。

• 肱骨头直接与肩峰下表面接触，肌肉、肌腱结合处回缩。

• 肩峰下或三角肌下滑囊积液，主要见于40岁以上患者。

二、MRI表现

1. 肌腱信号改变 ：

• 在MRI中，正常肌腱通常显示为低信号。当肩袖出现损伤时，损伤部位会出现高信号影，提示肌腱损伤。

• 信号影的大小、分布层面可用于确定损伤的部位和严重程度。

形态学改变 ：

• 部分撕裂时，肌腱连续性存在，但可能出现变细、萎缩等形态学改变。

• 完全撕裂时，肌腱连续性中断，断端回缩，局部为水样信号。

积液表现 ：

• 肩袖损伤后会出现无菌性炎症反应，渗出组织液，导致关节内积液。

• 在MRI中，积液表现为高亮液性信号影，常见于肩关节、肩峰下间隙。

肩袖损伤的分类

肩袖损伤分为 肩袖腱炎 和 肩袖撕裂 两种情况。其中，绝大多数肩袖损伤是由于肩袖腱炎引起的，肩袖腱炎又分为 肩袖肌腱炎 、 钙化性肌腱炎 两种，肩袖腱炎一般及时进行综合治疗即可恢复。

肩袖损伤从损伤部位上可以分为肩袖部分或全部撕裂，从发病急缓上可以分为急性撕裂或慢性撕裂，从原因上可以分创伤性肩袖撕裂或退变性撕裂。

肩袖损伤对保守治疗反应不佳， 需要进行手术 。 磁共振造影检查（MRI） 能很好地检查出肩袖损伤的种类、部位、急缓等情况，给临床提供很好的辅助。使患者尽早恢复到正常的功能活动。

下面这张图简单归纳了肩袖损伤的分类，方便大家理解：

肩袖损伤的原因，可分肌腱内因素、肌腱外因素、急性创伤三种情况。

1.肌腱内因素：

（1）过度劳损和年龄相关的变性（机械损伤、炎症介质、降解酶表达改变）；

（2）随年龄增长，局部血供下降。

2.肌腱外因素 ：

（1）原发撞击：3型肩峰、肩锁关节下方骨赘、喙肩韧带增厚等；

（2）继发撞击：束缚肱骨上抬的力量减弱（胸大肌、大小圆肌、背阔肌）、其与肩峰反复撞击。

3.急性创伤 ： 外力导致肩袖撕裂。

肩袖损伤的诊断思路

一定要掌握肩袖正常的MRI表现，在掌握肩袖正常MRI的基础上，熟悉各种伪影、变性、撕裂的信号，肌腱的形态，如果是肩袖损伤，还要会评价肌肉萎缩程度。

具体诊断要点：

①至少在2个平面评估： 冈上肌腱（冠、矢）和冈下肌、肩胛下肌、小圆肌（轴、矢）；

②肌腱信号： 魔角效应、变性与撕裂信号鉴别；

③肌腱形态： 注意观察关节面的撕裂；

④评估肌肉萎缩： 横截面积、脂肪侵润。

魔角效应 （下方图片所示为肩袖退行性病变）

Magic horn效应，既是MRI的魔角效应。正常情况下肩袖退行性改变或撕裂所致的信号异常会产生魔角效应。如果成像的结构与主磁场呈55°夹角，局部组织的T2值会显著增加，表现为高信号。

特别是在短TE时表现明显，当TE增高或者使用STIR序列成像时魔角效应消失，这个伪影最常出现在肩关节冈上肌肌腱成像，在冠状位脂肪抑制PD成像上冈上肌肌腱附着处表现为稍高信号，极似冈上肌肌腱附着处撕裂。

在这种情况下，建议用 脂肪抑制T2WI扫描 ，以排除魔角效应。可重新摆放患者的体位来避免魔角现象的发生，或者选择合适的TE来做T1WI及PDWI来避免假阳性误诊。

T1 FSE Fat Sat与PD FSE Fat Sat

PD FSE Fat Sat

增加MRI检查时的TE值后，图像如下：

TE=35

TE=70

当增加TE值，魔角效应依然存在，并不是伪影，而是退行性病变。如果增加TE值，魔角效应消失，则是伪影。

钙化性肌腱炎

冈上肌腱、冈下肌腱滑囊面磨损，边缘毛糙

肩袖撕裂

冈上肌腱全层撕裂，累及冈下肌腱。

看肌腱撕裂时要至少在两个平面看：

斜冠、斜矢上的图像