本文是孔较瘦发布的
第
135
篇
原创文章
欢迎转发，欢迎留言交流
关注孔较瘦，非常有搞头
前不久做完一台急诊PCI后复习手术图像，一名研究生上来咨询：
孔较瘦，同样都是前降支近端的闭塞，坏死的心肌细胞都是前降支供血的区域，为什么心电图还要区分“前壁心肌梗死”和“前间壁心肌梗死”，以后统统都叫“前壁心肌梗死”可不可以？
其实，这应该算是一个历史遗留问题：
从事心电图的医生，陶醉于用向量的理论来解释各种波形的变化。而对于从事冠心病介入的医生而言，这种区分意义不大，他们更关心的是如何顺利开通闭塞段血管，保护分支的同时，减少无复流等并发症。“前壁”和“前间壁”的划分并不是特别重要。这个话题如果挪到从事超声、核素显像的医生身上，他们可能会更加困惑。因为他们会发现，其实孤立性“前间壁心肌梗死”其实并不常见，所谓的“前间壁心肌梗死”，其实就是一种广泛的“前壁心肌梗死”。
所以，今天我们聊的话题的核心就是：是否应该废除“前间壁心肌梗死”这一诊断名词？按照笔者以往的写作思路，我们还是将这一话题拆分为以下几点：
-
急性ST段抬高型心肌梗死的心电图定位?
-
前降支不同闭塞处的心电图表现异同？
-
心室节段是如何划分的？
-
前间壁心肌梗死诊断术语是否应该废除？
一、
急性ST段抬高型心肌梗死的心电图定位?
心肌梗死心电图定位主要用于ST段抬高型心肌梗死，但我们需要知道的是，这种定位有两种含义，一是确定梗死的范围，一是通过梗死的范围反推罪犯血管。下面这张心电图是我们临床中应用比较多的、关于心电导联与罪犯血管的对应关系。
前几天，我们就这一话题问了几位心电图医生，竟有相当多的人认为“前间壁心肌梗死”的罪犯血管是间隔支，而非前降支。
当然也有人（黄宛心电图学）提出前间壁其实属于“广泛前壁”的范畴，从罪犯血管的判断角度看，没有必要强行将前间壁心肌梗死划分出来。
心电图导联与冠状动脉的对应关系
下面这一图是被大家广泛接受的前降支闭塞位点判断流程。
但实际上这一流程也存在固有缺点，即流程的制定还是基于统计学，在敏感性和特异性上均做不到100%。
这一流程的最早的出处是2009年在临床心脏学杂志（Clin.Cardio）。其核心要点在于：在前壁导联ST抬高的患者中，结合患者下壁导联ST段变异的幅度，来进一步确定闭塞位点是位于前降支的第一对角支（D1）前、第一间隔支（S1）后亦或二者之间。
前降支闭塞时，判断闭塞位点的流程图
应用举例：如何使用上述流程判断闭塞部位和S1的关系
结合文献原文（下图），我们可以看出，实际上作者的样本量非常小，而且
这一研究的目的也是不是用来判断罪犯血管，而是判断前降支闭塞位置和坏死心肌的面积大小，从而在手术前进行简单的危险分层。
Miguel Fiol研究中使用该流程进行前降支闭塞位点判读的结果
根据该流程，闭塞位点越靠近前降支近端，受累的心肌面积越大，从而危险分层也就越高。从这个理念看，上图中的A图便比B图危险性高
当然，前降支闭塞时，
一切可能影响患者ST段向量指向的因素，均可以导致不同导联的ST段抬高。如心脏是否转位、回旋支OM的大小、是否存在侧枝循环、侧枝循环代偿能力、缺血后持续时间等。
急性前间壁STEMI的V4~6导联无ST段抬高的现象是与上述几个因素均有关系，不能据此便认为缺血只局限于前壁及间隔的基底部至中部，随着缺血时间的延长，ST段抬高的导联数目可能会发生变化。
上述流程也受到前降支发育的影响，部分人群前降支远端可绕过心尖至下壁，有的则没有，所以心电图改变也会存在不同
二、
前降支不同闭塞处的心电图表现异同？
临床上，我们一般将前降支分为不同的节段，主要解剖参考标志为第一对角支（
D1
）和第一间隔支（
S1
）。
Wellens
教授（就是那个提出
Wellens
综合征的医生）将前降支闭塞点位置，分为下图所示几种类型：
D1
和
S1
的近端、
D1
和
S1
的之间（根据二者位置不同，又可以分为两种亚型）、
D1
和
S1
的远端。
前降支的闭塞位点：D1和S1的近端、D1和S1的之间（根据二者位置不同，又可以分为两种亚型）、D1和S1的远端
前降支不同位置的闭塞，产生的缺血心肌面积不同，
ST
段向量偏移方向也不同，所以会产生不同类型的心电图表现。下方几张图片分别列举了不同闭塞位置的
ST
段向量指向，
如
D1
和
S1
的近端闭塞，其向量指向左肩方向，故
V1
、
V2
、
V3
出现
ST
段抬高。所以，从缺血面积看，其实前间壁心肌梗死是一种更为广泛、弥漫的前壁缺血，并非“前间壁”这一处的局限缺血。假如闭塞位置位于
D1
和
S1
的远端，则可能出现
V4-V6
侧胸导联的
ST
段抬高。
因
S1
和
D1
发出的解剖水平不同，故二者之间的闭塞，产生的向量也可能会截然不同。
不同前降支的闭塞位点所产生的向量偏移
