夯筑可持续的中国医保体系

中国现行医疗保险体系包含三项制度，即1998年开始的城镇职工医疗保险制度（简称“城职保”），2003年推出的新型农村医疗保险制度（简称“新农合”）和2007年推出的城镇居民医疗保险制度（简称“城居保”）。截至2014年，城职保、城居保和新农合的参保人数分别为2.83亿、3.14亿和7.36亿，覆盖人数已超过13亿人，全民医保体系基本形成。

近年来，中国城镇职工医疗保险基金支出增长速度高于基金收入增长速度，导致基金结余下降，尤其是2012年推出大病医疗保险试点后，医疗保险基金支出大幅上涨。2014年城职保和城居保基金总收入为9687亿元，支出8134亿元，比上年分别增长17.4%和19.6%，新农合2014年人均筹资额已达到411元，其中，80%为政府补贴。

现行医保体系的问题

1.保障能力难以满足大病医疗支出需求。从宏观数据看，中国卫生总费用由政府支出、社会支出和个人支出三部分组成。个人支出占比从2001年的60%下降到2014年的33%，社会支出中的主要部分是医疗保险支出，从2001年的24%增长到2014年的37%。尽管如此，因病致贫的现象仍不容忽视，国家扶贫办的调查数据显示，在全国现有的7000多万贫困人口中，因病致贫的占42％，远超其他因素。

由于支付能力有限，一些弱势群体的医疗需求并未得到满足。1990年城市人均卫生费用是农村的1.35倍，2000年达到最高点时为3.63倍，之后有所下降，但2012年仍有2.07倍。然而，城乡居民的健康状况却很接近。根据国家卫生服务调查，中国农村地区患病未就诊比例高于城市，2003年的调查表明，在调查时过去两周内生病的农村人口中，有50%未就诊，在调查时过去一年中，有30%的农村人口应住院而未住院。2013年第五次国家卫生服务调查结果显示，农村应住院未住院的比例已经降到17%，与城市相近，但农村地区因为经济困难的原因而未住院的比例仍高于城市。

中国普通医保统筹基金的最高报销额度有限，不超过5-10万。因此，一些城市在2010年前后就开始试点大病医保。2012年由国家发改委牵头、六部委联合下发了开展大病医疗保险的指导意见，对重大疾病导致的高额医疗费用进行再次报销或提高报销比例。到2016年，大病保险已在全国31个省份铺开。

从现有试点结果看，大病医保一定程度上降低了医疗负担，江苏太仓在2011年试点中，城镇居民医疗保险和新农村合作医疗保险的参保人的实际报销比例提高了12.4%；医疗费用超过5万元的患者的实际报销比例达到了70%以上。在广东湛江，经过大病医疗保险的推广，农民入院治疗的自付费用占家庭收入的比例，从2009年的70%下降到2012年的39.52%。然而，大病医保的运行却面临偿付能力不足的压力。从长远看，现有大病医保制度能够缓解医疗负担。

2.医保基金平衡面临严峻挑战。中国医保基金遵循“以收定支”的原则，但随着医保覆盖面的扩大和医保程度的逐步提高，医保基金平衡的压力不断增大。一方面，医保保障能力尚不足；另一方面，人均基金支出增长迅速。2008年之后增速明显加快，以城职保为例，2014年人均基金支出为2367元，是当年城镇居民人均消费支出的12%，比2004年增长了近2.5倍（图1）。中国社科院发布的《“十三五”中国社会保障发展思路与政策建议》显示，从长远看，职工医保基金潜伏着严重的支付危机，全国多数地区的职工医保基金将在2020年前后出现基金缺口。

各项医保基金的支出增长速度均已超过收入增长速度，2000年至2013年，城镇职工基本医疗保险基金收入年均增幅33.2%，支出年均增幅34.39%。据人社部的数据显示，2013年全国有225个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支的情况，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中，22个统筹地区将历年累计结余全部花完。2013年全国有108个统筹地区出现城居保收不抵支的情况。

国务院医改办公布了关于大病医保的财务平衡测算结果，平均每人每年缴费40元，大病保险可达到实际报销比例50%以上，但这一测算没有充分考虑到有了大病医保之后医疗需求大幅上涨等因素，其结果面临很大不确定性。有研究测算，未来大病医疗保险的赔付额将占整个医保基金的15%，将有9-15个省份的城镇居民医疗保险会出现赤字。测算表明，如果按照目前的筹资和补偿模式开办下去，将在2020年前后用光全部的医疗保险基金结余。

3.医保统筹层次较低，风险分担功能受限。统筹层次低会带来两方面的不利影响。一是医保基金风险分担能力和抗风险能力较弱。一般而言，医保统筹层次越高，基金抗风险能力越强，同时，医疗保障程度可能得以提高。随着统筹层次提高，医保管理成本会下降，也会促进医疗基金使用效率的提高。二是劳动力流动受到影响，流动劳动力参保的权益得不到保障。中国存在大量异地就医情况，由于统筹基金之间的分割，异地报销十分困难，手续复杂，材料繁多，带来诸多额外成本。

中国各地区差异较大，疾病风险有较大差异，在提高统筹层次、发挥地区间分担风险作用等方面有较大空间。老龄人口通常是医疗消费的主要人群，而中国各地区老龄化程度有所差异。长期以来，中国医保基金管理在县市一级，在待遇规定、征收标准、政府补贴上均有较强的地域差异，导致统筹层次较低。城职保和城居保在市级层面统筹，根据2013年的统计，分别有333个统筹单位。新农合基金在县级层面统筹，有2852个县级统筹单位，平均每个统筹单位人数约为30万人口。同时，较低的统筹层次进一步加剧了各地区医保缴费和待遇规定的差异。由于医保基金结余情况各不相同，结余多的地区会提高待遇水平，收不抵支的地区会进一步收紧医保支付，这导致地区间在待遇方面的差异扩大，也不利于医保基金统筹层次的提高。

4.城乡制度的差异较大，医疗公平性有待提高。中国医保体系的分割不仅表现在统筹层次较低，还表现城乡三种制度并存的局面上。城职保、城居保和新农合在覆盖人群、缴费规定、政府补贴和医保待遇等方面存在诸多差异。城职保覆盖城镇职工，基金主要来源于职工和单位缴费，城居保和新农合分别覆盖未参加城职保的城镇居民和农村居民，基金主要来源于政府补贴，城职保的人均基金收入是城居保和新农合的6倍多。从住院报销比例看，城职保明显高于城居保和新农合。从是否报销门诊费用看，城居保和新农合中超过10%的县尚不报销门诊的慢病和大病（表1）。

在不同医保制度下，不同人群的医疗消费水平存在明显差异，图1中人均基金支出表明，城职保是城居保的约5倍，是新农合的约6倍。总体上看，医疗负担最轻、医保保障程度最高的是城职保，其次是城居保，新农合的保障程度相对最弱。三种保险对消费者的健康状况有不同的影响，研究表明，相同严重程度的心肌疾病患者在排除了年龄和其他个人特征后，参加城职保的患者的死亡率为3.7%，城居保患者的死亡率为5%，新农合为11.5%。

医疗保险与医疗费用增长

现行医疗保险体系诸方面问题的根源在于医疗需求的不断增长及医疗费用的不断攀升。各国医疗保险均面临不同程度的困境，其核心矛盾是，医疗保险是医疗费用上涨的推手之一，而医疗费用上涨是医疗保险可持续运行的主要威胁。有了医疗保险之后，尤其在医保报销比例比较高的情况下，消费者对医疗服务价格的敏感程度下降，导致所花费的医疗费用比没有医疗保险的情况下大幅增加，即存在来自医疗消费方的道德风险。同时，因为病人有医保报销，医生也比较容易采用较为昂贵的治疗方案，医院为了吸引病人，出现竞相购买大型医疗器械的情况，因而医疗保险还带来医疗供给方的道德风险。这两方面的道德风险都加重了医疗保险的负担。

大量研究发现，中国三种医疗保险制度均会提高参保人的医疗服务利用率。中国公费医疗中百人住院人次和门诊人次分别为6.2次和4.1次，而自费医疗中的两个指标分别只有3.1次和2.6次。当然，这其中有合理的成分，有了医疗保险后，医疗需求得到了更好的满足，但不能排除其中有部分是不必要的费用。例如，有研究对中国脑梗死137例病人治疗方案进行分析，发现不必要的药品总费用达到医疗支出的12%。中国CT的实际阳性率仅为10%，而全球平均水平为50%。

采用中国健康与营养调查1991-2011年的8轮数据，将不同年度的四周医疗费用价格指数调整到2011年价格，比较是否有医疗保险（包括公费医疗、城职保、城居保和新农合）时的四周医疗费用可以看到（图2和图3），城乡居民有医疗保险的人群，其医疗支出在每个年龄段都高于没有医疗保险者的医疗支出，且有医疗保险的人群在50岁之后医疗费用的增长速度明显高于无保险人群。用更严格的方法排除有无保险人群在其他方面的差异后，这种趋势依然存在。因而中国医疗保险带来的医疗费用上涨也就是不可避免的，且随着人口老龄化程度加深，这种效应会更强。

完善社会医疗保险制度的建议

1.改革医疗服务支付方式，控制医疗费用不合理增长。如何甄别合理与不合理的医疗费用是一个难题。有文献认为，不合理的医疗费用是指由诱导需求引起的、相对于健康状况和病情过度提供的服务，或者是超出当前经济能力的医疗服务。医院和医生通常在医疗支出中有较多的决定权，医保机构通过和医疗供给方进行价格谈判或支付方式谈判，可以在一定程度上控制医疗费用。“按病种付费”、“总额预付”、“按人头付费”等形式的预付制，已经在世界各国广泛采用。目前，中国85%的统筹地区开展了总额控制。有大量文献评价了预付制效果。总体看来，预付制会导致住院率下降，平均住院天数减少，大多数研究并没有发现医疗质量有明显变化。

科学的预付制能够对患者实施差别化对待。中国主要开展的是总额控制，但这一方法并不能体现不同病种、不同患者情况的差异，导致一些病人的需求不能满足。从发展趋势看，对于住院患者采用按病种付费是值得研究的模式，它能更好兼顾患者利益和费用控制。当然，这种方式对于医保管理工作提出很高的要求，需要开展制定就诊规范、搜集大量数据等基础行工作。中国当前医保费用控制压力较大的一个重要原因是对于患者的就诊选择没有限制，在一定区域内，患者可以到多家医院就诊，不可避免造成重复检查。通过合约制度可改善这一状况。一方面，医保和消费者签约，对其就诊行为有所限制；另一方面，患者和医院或家庭医生签约，同时，医保和医院或医生之间也有合约，由医保按签约人数支付费用。这样不仅可以避免对患者的重复检查，而且签约医院和医生有激励去做好患者的日常保健工作，以减少住院等费用较高的服务。引入家庭医生制度是各国医疗改革中被广泛采用的做法。

2.优化医疗保险报销规则，减少过度医疗消费。采用起付线、封顶线、自付比例等方法可以控制来自消费者方面的道德风险，尤其对于价格敏感度高的服务项目，如门诊治疗，采用较高的自付比例，以减少医疗保险带来的需求增加。但现有方法未能考虑到不同患者在医疗消费偏好方面的差异，缺乏让消费者主动控制费用的激励。在统一报销比例时，消费者仍有激励选择过度消费。且在很多情况下，医疗费用越高，报销比例也越高，这种安排进一步助长了人们选择高费用的治疗方案。

大病医保实施以来，医保基金结余被迅速消耗。医疗领域新技术、新药品不断出现，为大病医疗提供了更多的选择，也推动了医疗费用的持续上涨，国内外研究都表明，技术进步是医疗费用上涨的最重要的推动力。在有限的资源下，既要减轻消费者医疗负担，又要保障大病医保制度的可持续运行，但很难做到两全其美。通过差异化的报销和补贴政策，运用经济手段，让不同的消费者选择不同的费用方案，是值得思考的制度安排。差异化报销规则的思路可以总结为，为消费者提供不同治疗方案和不同报销规则的组合，它对于选择高费用方案的人设定一个自付比例，而对选择低费用方案的人非但不要自付，反而还会有一定的补贴。差异性的报销比例会降低总的医疗费用，降低维持医疗保险所需要的资金或者保险缴费，从而提高所有人群的实际收入。对选择低费用方案的消费者给予现金补贴，从基金平衡的角度是合理的——正因为有他们的选择，总体医疗费用会有所降低，所有人的医保缴费都会有所降低。

3.完善制度框架，引入医保经办竞争机制。2016年以来，中国三种医保制度并存的局面正在改变，国务院对推进城乡居民基本医疗保险制度整合工作做出了总体规划，加强了顶层制度设计，已经明确医保体系将有职工医保和居民医保两种制度存在。当前城职保和居民医保短期内并不具备合并的必要性，城职保的缴费水平远高于城乡居民医保，相应地要求更高的医保待遇。同时，城乡居民医保有较多的政府补贴，对于参保人更有吸引力。这一安排既可满足对医疗服务不同程度的需求，又可通过政府补贴提高收入较低群体的医疗消费水平，如未参加工作者、非正规就业者、老年群体等。两种制度并存更符合医保参与的内在激励，也更具实质公平性。

在制度整合和提高统筹层次的同时，还需在医保经办层面引入竞争机制，防止医保基金自然垄断带来的效率损失、额外的运行成本及腐败浪费等。社会医疗保险运行较为成功的一些国家，如德国和日本，也是社会医保具有较强竞争性的国家，这些国家都存在各种医保基金供消费者选择。中国人口众多，基金规模巨大，在统一的制度框架和监督体系下，可在医保经办上引入市场竞争，包括将医保的日常管理委托给专业保险公司运行，以此促进医保运行效率和医疗服务质量的提高。

4.推进医疗卫生体系综合改革，促进医保制度健康运行。医保改革还需与医疗服务体系改革、药品价格形成机制改革等相配套。中国医疗费用中的药占比一直居高不下，到2014年仍高于40%，而经济合作与发展组织国家医疗费用中的药占比在20%左右，这折射出中国在医疗管理体制、医药生产流通体制和卫生人力资源管理等方面存在诸多弊端，这加剧了医保运行面临的困境。

2016年7月，人社部印发《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，要求以医疗服务体系改革为重点，加强协同合作，增强改革的整体性、系统性和协同性。其中，包括大力推进公立医院改革；建立合理的人事薪酬制度；探索药品流动和定价模式；完善医疗服务信息和监管系统等重点改革环节。

（作者：封进 来源：中国经济报告）