文章来源： 血管与腔内血管外科杂志
1 临床资料
1.1 一般资料
患者，男性，78岁，因“发现左肺椭圆形肿块1周”入院。既往无胸闷、憋气，无活动后气促，无咳嗽、咳血，无胸痛，无高血压、糖尿病病史，13年前行直肠癌根治术，年轻时吸烟，已戒烟10年。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，下腹见陈旧性手术切痕，左腹见结肠造瘘口，腹肌软，脐周可扪及搏动性肿块，大小约6cm×6cm， 触痛， 双股动脉搏动（＋＋)。查血常规、血凝常规结果未见明显异常。查血气分析：氧分压74mmHg（1mmHg ＝ 0.133kPa）。心超示：主动脉瓣反流，二尖瓣、三尖瓣反流，左室舒张功能降低。胸主动脉CT 血管造影（图1）示：双肺多发迂曲血管影，左肺下叶类圆形密度影，大小约55mm×43mm，增强扫描期与胸主动脉强化一致。腹主动脉CT血管造影（图2）示：肾下腹主动脉增粗，最宽截面约70mm×55mm。诊断：（1）腹主动脉瘤；（2）肺动脉瘤；（3）直肠癌术后。
图1 胸主动脉CT血管造影 图2 腹主动脉CT血管造影
1.2 手术方法
全身麻醉，取双腹股沟韧带上下纵切口，游离双股动脉，近远端分别绕以血管阻断带，直视下穿刺双股动脉，置入血管鞘。猪尾导管造影（图3，4）示：腹主动脉瘤累及肾下腹主动脉及双髂动脉，顺利置入腹主动脉覆膜支架，再次造影见血流通畅，无内漏，撤出导管鞘，缝合股动脉穿刺点。直视下穿刺右股静脉，交换置入6F导管鞘，操作超滑导丝至下腔静脉经右心房、右心室选入左肺动脉，造影（图5，6）示：左肺下叶动脉瘤，约6cm×5cm，左肺下叶1支肺动脉为瘤体提供血供，操作导丝至供瘤动脉，使用弹簧圈栓塞供瘤动脉，再次造影未见动脉瘤显影。拔除导管，缝合穿刺点。手术顺利，术后将患者送入重症监护室治疗，术后第1 天生命体征平稳，转血管外科继续治疗。
图3 腹主动脉造影 图4 腹主动脉支架置入
图5 肺动脉瘤造影 图6 栓塞肺动脉瘤
2 讨论
动脉瘤可见于全身任何动脉，以老年人多见，是最常见的引发致残和致死的血管疾病，依据解剖部位可分为主动脉瘤、髂动脉瘤、股动脉瘤、腘动脉瘤、内脏动脉瘤、脑血管动脉瘤等。其中腹主动脉瘤发病率较高，发生机制复杂，遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等均与其发生直接相关，其治疗方式以手术为主，从最早的腹主动脉瘤切除术、人工血管移植术，到近年来腹主动脉瘤腔内修复术，降低了腹主动脉瘤患者的死亡率，改善了患者的生活质量。肺动脉瘤极为罕见，尸检发病率约为1/14 000，与主动脉瘤发病率之比约为1 ∶ 250，80％的肺动脉瘤位于肺动脉主干，分为特发性和继发性。其中继发性肺动脉瘤可能与肺动脉高压、感染、结缔组织疾病、创伤等因素有关。其治疗方法目前尚未形成共识，保守治疗往往效果不佳，因此需要手术治疗，常用的手术方法包括动脉瘤切除术联合肺动脉成形术或肺动脉置换术等，也有学者应用介入法治疗肺动脉瘤，包括腔内隔绝术和动脉瘤栓塞术。
对于腹主动脉瘤合并肺动脉瘤鲜有报道，本例患者为肾下腹主动脉瘤和左肺下叶肺动脉瘤，临床上极为罕见。该患者无高血压、肺动脉高压及明显感染因素，考虑其腹主动脉瘤为老年退行性病变，肺动脉瘤为先天性发病。本例患者的2种瘤体最大直径均＞5cm，瘤体破裂风险极高，患者死亡率极高，因此手术为首选的治疗方法。考虑到患者高龄，开腹开胸手术围术期死亡率极高，因此放弃开放手术而选择腔内修复术。腹主动脉瘤腔内修复术的治疗效果已经获得共识，其死亡率及复发率较低，而肺动脉瘤腔内修复术的治疗效果尚未获得共识。笔者采用腔内微创弹簧圈栓塞肺动脉瘤，短期内取得了满意的结果。也有学者采用覆膜支架隔绝术来治疗肺动脉瘤，同样取得了较好的结果。
采用腔内介入手术治疗肺动脉瘤具有创伤小、恢复快等特点，减少了手术死亡率及并发症发生率，但是对于其远期效果还有待于进一步随访观察并进行大宗病例的回顾性分析研究。
作者：焦学飞，郭明金，吴江，刘兵，闫军伟，李玮. 腔内治疗腹主动脉瘤合并肺动脉瘤1例[J].血管与腔内血管外科杂志，2017，3（1）：639-640.
《血管与腔内血管外科杂志》
2017.04.21
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