1961
年，英国麻醉医生
Brain Sellick
描述了一种新的方法来控制麻醉诱导期间胃内容物反流。这个被称为环状软骨压迫（
Cricoid Pressure
，
CP
）的手法“通过在环状软骨施加向后的压力暂时封闭上段食管，以防止胃内容物到达咽部，预防反流”。
Sellick
手法迅速成为快速序贯诱导气管插管（
rapid
sequence induction and intubation, RSII
）的重要组成部分，并取代了常用的头部抬高体位。然而，自从此方法被提出并推广以来，临床医生提出了许多有关其有效性和安全性的争议，尤其是近
20
年来，有些学者甚至建议废弃该项操作。
这些争议包括该操作的必要性，预防反流误吸的有效性，量化压迫环状软骨的压力，以及其在某些临床病例和胃管存在时的可靠性。环状软骨压迫的相关并发症也被报道，例如气道阻塞导致的对于手动通气、喉部可视化、气管插管、声门上装置放置和下食管括约肌松弛的干扰效应等。来自美国芝加哥
Masonic
医学中心麻醉科的
Salem
等学者查阅了有关
CP
的大量文献，撰写此综述，发表在《
Anesthesiology
》
2017
年
1
月的网络刊上，旨在鉴别和尝试解决与
CP
相关的争议。
有效的环状软骨压迫需要施加足够的外力来封闭食管入口，同时避免气道相关的并发症。这些并发症大多数是由于过度或不适当的压力，或由于环状软骨压迫的错误使用而引起的。因为简单易用且可靠的环状软骨压迫装置目前未商业化，所以需要使用环状软骨压迫模拟装置来定期训练临床医疗人员是非常需要的。
作者在
PubMed
中使用“环状软骨压迫”进行搜索，论文范围为
1961
年
1
月至
2016
年
3
月之间，由两位作者独立地筛选超过
550
篇检索文章的标题和摘要。从每个选定的文章的参考列表筛选额外的相关信息。目标文章是与环状软骨压迫相关。
Sellick
手法的起源
英国麻醉医师
Sellick
最初的研究观察是在尸体上完成，对于存在胃内容物的尸体，在过度屈氏体位（
steep Trendelenburg
）下可以通过压迫环状软骨避免胃内液反流到喉部。对于麻醉和瘫痪的患者，通过
100cmH
2
O
的压力注射造影剂确认了
CP
手法对于食管封闭的效果。随后，
Sellick
医生在
26
位高危患者中进一步证实了
CP
手法的有效性：对于平躺且轻度头低位的这些患者，
23
位采用了
CP
手法的患者在气管插管期间没有发生反流或呕吐，而对于另外
3
位在气管插管后解除
CP
手法后就发生了反流。
70
年代和
80
年代在婴儿和尸体中开展的
3
项研究进一步证实了
CP
手法的有效性。
CP
预防胃扩张
早在
1774
年，在溺水者的抢救过程中，采用
CP
手法避免胃扩张。
Sellick
医生起初也是采用该手法避免在正压通气过程中发生的胃扩张。在随后的近
40
年里，也有多个研究或报道证实了
CP
手法对于正压通气期间胃扩张的预防作用。
CP封闭端是食管的入口，主要的组织是食管上括约肌。通过视频喉镜进一步发现CP压迫后封闭了食管入口结构。
证实
CP
有效性的当代方法
当代有多项研究证实了
CP
的有效性，通过
MRI
研究发现
CP
作用位置是环状软骨后的下咽喉部位，并且证实该处不同于颈部食管，在
CP
期间环状软骨后的下咽喉部位是同环状软骨构成一个解剖单位而发生移动，目前认为当环状软骨压迫力量为
30N
时是无法从此处置入胃管的。
有效
CP
的解剖基础
研究发现，当使用
30N
的力量压迫环状软骨，环状软骨与椎体相互压迫，在环状软骨后的压力能够达到了
200mmHg
，避免
40mmHg
的反流压力。这种压力在环状软骨两侧低于其正中位置，但是如果食管入口位置较偏，不在环状软骨后方，其压迫的组织是颈长肌而非椎体，相应的压力也会降低。由于通常胃内的压力低于
25mmHg
，因此对于即便是食管入口位置较偏，实施
30N
的环状软骨压力也足够可以避免反流发生。
CP
和急诊剖宫产
在
CP
手法还没有常规使用之前，在
1964
年－
1969
年之间的英国与威尔士产妇死亡调查发现有
52
例死亡报道是由于误吸所致。在
CP
常规用于剖宫产全身麻醉后，
1994
年－
2005
年的英国调查发现仅有
2
例产妇死于反流误吸，其中一例是由于气管插管失败，停用
CP
手法后发生的误吸，另外一例是没有使用
CP
手法。这些调查证实了
CP
手法对于急诊剖宫产产妇的有效性。
质疑
CP
有效性的证据
MRI
研究
Smith
等利用
MRI
研究头部正中平卧体位的清醒志愿者，发现半数以上的食管位于气管软骨偏侧，
CP
手法后
90.5%
偏于一侧，
69.4%
偏于左边，
21.1%
偏于右边。
Boet
等研究也发现对于偏侧的食管总是没有被完全压迫阻塞，对于能够被完全阻塞的食管均是没有偏移的。
这些研究均有个重要的缺陷，就是没有注意到
CP
手法作用于环状软骨后的下咽喉部位，而不是食管上段。其实
Rice
和
Zeidan
等的研究早就发现
CP
的有效性是不依赖于食管是否偏移。
关于使用
CP
后仍然发生反流的报道，但是缺乏对照性研究
关于这方面的报道多是些病例汇报，比如即使采用了
CP
手法依然发生致命性的反流，以及
11-14%
的麻醉医师在其职业生涯中经历过反流误吸的病例，即便是使用了
CP
手法。一项
30
年的病例回顾发现在
67
例误吸的病例中有
17
例是采用了
CP
手法。这些病例报道均质疑了
CP
手法的有效性，当然也有反对的声音，这主要集中在
CP
操作者是否熟练，合适的体位，以及在麻醉诱导，气管插管以及拔管期间是否过早停止
CP
手法的使用等。
也有学者拿早期在尸体上开展
CP
研究的历史来质疑
CP
的有效性。此外，有学者拿围术期误吸的发生率非常低（成人为
0.014%
－
0.1%
）来质疑
CP
的价值。然而，对于急诊患者，
ASA3-4
级的患者，以及急诊气管插管，反复多次气管插管等情况下，误吸的发生率并不少见。
2011
年英国皇家麻醉学院报道了一年（
2008
年
9
月－
2009
年
8
月）共
2
,827,600
例全身麻醉中发生与气道相关的死亡有
16
例，其中胃内容物误吸是最为重要的原因。这项调查再次引起了临床对于误吸危害的重视。
阻碍临床对
CP
手法有效性广泛认可的一个重要原因是缺乏预防误吸的对照性研究。从伦理上考虑，这种对照性研究也是不可靠的。
CP
在罕见病例中的有效性
对于食管失驰缓症和
Zenker
憩室等罕见病例，还没有
CP
有效性的报道。虽然食管失驰缓症会导致食管扩张超过环状软骨，然而
CP
手法也会有效封闭食管入口。对于
Zenker
憩室而言，
CP
的效果取决于憩室的位置，如果憩室在环状软骨水平，
CP
手法可能会无效（如图
1
）。
图
1
：在有食管
Zenker
’s
憩室时环状软骨压迫的示意图。
CP
的压力
压力影响
CP
的效果。
CP
的压力可被初略分为中度和重度。
Sellick
推荐在患者意识存在时采用中度的
CP
手法（
10N
），当其意识消失后使用重度的手法（
30N
）压迫环状软骨。对于儿童而言，可以采用更加轻柔的手法。
CP
手法阻塞气道
过度的
CP
手法可能会阻塞气道，因而导致困难气道，气管插管困难。然而也有研究证实
CP
手法对于气管插管没有影响。这里的差异主要是
CP
的技巧，环状软骨的形态，以及声门结构等因素。有研究发现
CP
压力超过
44N
会导致
35%
的患者出现气道阻塞。
儿童中的
CP
压力
Walker
等研究发现对于婴儿
CP
的压力为
5N
，对于十岁左右儿童
CP
压力为
15-25N
就可以达到效果。然而也有学者认为儿童采用
CP
手法更容易发生气道阻塞。因此小儿麻醉医生通常会质疑
CP
的有效性。事实上他们中的一半是不使用
CP
手法的。德国麻醉与重症医学协会小儿麻醉学组对于小儿实施快速程序诱导气管插管（
RSII
）的推荐是：考虑到
CP
的副作用以及其缺乏有效性，因此在小儿的
RSII
实践中不再推荐使用
CP
手法。除了没有
CP
手法，小儿
RSII
更强调充足的肌肉松弛（避免咳嗽），适当的通气，以及气管插管前足够的麻醉深度。
其他争论
CP
手法和喉镜暴露
由于
CP
手法能够将喉头向头侧，向后，向上移位，因此有研究证实其可以提高喉镜暴露的效果，当然也有研究证实
CP
手法会影响喉镜暴露的效果。此外，在
CP
实施过程中，其对颈部垫枕提高喉镜暴露效果的影响也存在争议性结论。有学者采用双手技术，一只手实施
CP
，另外一只手抬高颈部，从而能够提高喉镜的暴露效果。
CP
手法和声门上通气装置
对于喉罩而言，
CP
手法可能会影响喉罩的准确放置。此外，对于插管型喉罩，
CP
手法会影响纤维支气管镜置入气管。由于喉罩多考虑用于困难气道患者，而困难气道患者也是反流误吸的高危人群，因此，对于这类患者还是应该优选清醒气管插管。
CP
手法与食管下括约肌的张力
研究发现，
CP
手法可以降低食管下括约肌的张力，
CP
压力越大，下括约肌张力降低越显著。当
CP
压力为
44N
是，食管下括约肌的张力几乎完全消失。当
CP
停止后，食管下括约肌的张力也会立即恢复。其机制是食管的自发反射调节，这在吞咽过程中，喉罩放置，以及咽喉刺激过程中都会发生。
CP
手法和胃管
Sellick
医生最初的研究建议在实施
CP
手法时去除胃管。近期的研究发现胃管虽然能够降低食管下括约肌的张力，但是能够提高
CP
阻断的效果，尤其是那些需要降低胃内压力，达到胃内容物引流的目的，因此，在实施
CP
过程中，可以事先放置胃管并充分吸引，从而提高
CP
预防反流的效果。
并发症和禁忌症
CP
手法最大的并发症是气道阻塞，轻微的并发症有清醒患者的喉头不适，恶心等，罕见的并发症有食管破裂，食管损伤，环状软骨骨折，或者是颈部脊髓损伤的加重。从理论上说，
CP
手法的禁忌症主要是应该避免加重患者已经存在的损伤，比如咽喉部的脓肿等，但是这些均没有病例报道。
CP
手法的实施与培训
头颈部的位置
在
Sellick
医生最初介绍
CP
