轻松记忆病历书写规范

基层麻醉网 · 公众号 · 医学 · 2017-05-24 07:59

正文

处方点评口诀

处方点评三五七，前记内容要全齐

正文药品通用名，用法剂量要具体

空白之处划斜线，后记签写要规范

注解：

“三”指急诊处方量不超过3天；

“七”是慢性病处方量不超过7天；

“五”是单张处方不得超过5种药品；

“前记内容”包括姓名、性别、诊断等，要求填写齐全；

“正文”，药品不能写商品名，要写通用名。

病历书写规范口诀

病历书写责任心，核心制度方扎根

及时完成留痕迹，病历讨论有助益

出入手转交接死，完成时限二十四

首程记录八小时，日常病程要及时

病危病程日一次，病重患者两天一

平稳三天记一次，主治首查四十八

抢救记录精确分，六小时内必完成

输血手术特殊检，沟通告知书面签

合理检查与用药，医嘱单中见端详

注解：

①病历书写工作体现的是责任心，有责任心方能把核心制度来贯彻落实；

②“出入手转交接死，完成时限二十四”，指出院、入院、手术、转科交接、死亡记录，要在24小时内完成。

患者安全十大目标

一项查对四安全有效沟通手卫生

防范跌倒与压疮重视实验危急值

注解：

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