住院患者的血糖有效控制和管理

在美国有38%-40%的住院患者被发现存在高血糖。大量数据表明，无论住院患者有无糖尿病病史，高血糖都将增加发病率和死亡率。事实上，新诊断的高血糖患者的死亡率明显高于已知的糖尿病和血糖正常的患者(图1) 。目前的文献已经证明血糖控制对于提高医疗效果和降低医院成本至关重要。然而，由于存在低血糖风险和急性疾病带来的血糖波动、营养状况和患者个体差异的影响，理想的血糖控制仍然具有挑战性。

图1 患者总死亡率，来自Guillermo et al., 2012 (3)

美国糖尿病协会（ADA）和美国临床内分泌学协会（AACE）建议如果在过去的3个月内未监测过糖化血红蛋白（HbA1c），所有住院的糖尿病或高血糖患者应监测HbA1c。 HbA1c≥6.5％可能表明患者在住院前已患有糖尿病。 HbA1c在区分糖尿病和应激性高血糖方面起着关键作用。

对于那些患有高血糖的患者或糖尿病的患者， 应在进餐前一小时内和睡前进行即时血糖监测（POC） 。对于 不进食的患者，应每隔4至6小时进行一次即时血糖监测。

高血糖可引起各种并发症，因此血糖控制对延缓并发症发生和降低死亡率至关重要。 然而，由于低血糖风险给严格的血糖控制带来巨大的挑战。与适度血糖控制相比，研究未能证明严格血糖控制能更多的降低死亡率；相反，有些研究还显示了严格血糖控制可能增加低血糖和死亡风险。ADA / AACE建议 危重患者的目标血糖（BG）水平为140-180 mg / dL （7.8-10.0mmol/L）。

没有低血糖危险因素的患者可以接受BG最低降到110-140 mg / dL（6.1-7.8mmol/L）。 另一方面，对于患有严重并发症或临终患者，较高的血糖控制目标<200 mg / dL（11.1mmol/L）也是可接受的。

由于缺乏随机对照试验， 对非重症患者 的建议主要来自临床经验。ADA /AACE建议将 餐前和随机BG目标分别设定为<140 mg / dL（7.8mmol/L）和<180 mg（10.0mmol/L） / dL 。 与上述针对危重患者的建议类似，根据患者病情及以临床判断，设定可接受的更高或更低的血糖控制目标。

住院期间血糖控制药物胰岛素为首选，通常不推荐口服降糖类药物。最近的研究报道了二肽基肽酶-4抑制剂对轻度至中度高血糖控制的效果。 然而，由于目前的局限性，在此不详细讨论口服降糖药。

危重患者宜采用持续胰岛素输注。静脉注射（IV）胰岛素的半衰期短，可在患者病情或营养状况波动时灵活调节。如果血糖高于>180 mg / dL（10.0mmol/L），则应启动胰岛素治疗以达到血糖目标并控制血糖在目标范围。各个机构应制定标准化的输液方案，以实现安全有效的血糖控制。 每隔30min至2h监测一次血糖直至血糖稳定，然后改为每1到2h进行即时血糖监测。

建议在饮食摄入良好的非重症患者中使用由基础－餐时胰岛素和校正胰岛素组成的皮下（SC）胰岛素治疗方案。由于存在高血糖和低血糖的风险，不建议单独使用校正量胰岛素（也称为滑动量表）。研究还表明，与单独使用校正胰岛素相比，基础-餐时胰岛素治疗方案对于血糖控制更有效，而两者在造成低血糖方面没有显著差异。

理想的治疗方案应反映人体在各种生理条件下胰岛素的自然释放过程（图2）。 在稳态条件下，胰岛素除了在食物摄入后形成高峰，在一天中体内大多数时间保持相对无峰值水平。了解这种生理过程对于匹配外源性胰岛素与内源性需求非常重要。 基础-餐时治疗方案通过三种成份来达到上述目的：基础，餐时（也称为追加，膳食或营养胰岛素）和校正胰岛素 。表2更详细地解释了这些概念。

图2以一种速效胰岛素类似物（作为餐时胰岛素）联合甘精胰岛素或地特胰岛素（作为基础胰岛素）时的理想胰岛素曲线（来源于Subramanian等 2018（11））