最新中国失眠症诊疗指南——失眠症的评估和诊断

睡眠状况的临床评估是临床诊断和合理治疗方案制订的基础，包括临床大体评估、主观测评和客观测评（专家共识）。

（1）主诉：就诊希望解决的睡眠问题。核心信息包括失眠的具体特点、日间症状及其基本表现和持续时间。重点评估失眠第一次发生时的背景、表现和演变过程，并对失眠的具体特点做出判断，即：是以入睡困难为主，还是以睡眠维持困难为主？这些表现随着时间如何演变？

（2）睡前状况：从傍晚到卧床入睡前的行为和心理活动。要评估患者的行为模式、心理活动、情绪状态，也要了解睡眠环境，包括卧室的温度、湿度、光照条件、寝具等。这是了解患者关于失眠的认知、行为特点的主要途径，也是制订心理治疗方案的基础。

（3）睡眠-觉醒节律：了解患者日常作息习惯，初步评估睡眠-觉醒规律，排除各种昼夜节律失调性睡眠．觉醒障碍。

（4）夜间症状：从入睡到清晨醒来的过程中，可能出现与睡眠相关的且可能影响睡眠质和量的某种睡眠、神经或精神疾病，需要明确病因。

（5）日间活动和功能：包括觉醒和（或）警觉状态、情绪状态、精神痛苦程度、注意力和（或）记忆力等认知功能、日常生活和工作状态的变化，以及对躯体指标（如血压、血糖、血脂等）的影响。

（6）其他病史：评估躯体疾病、精神障碍疾患及治疗况，应激事件以及生活和工作情况。对女性患者，还应评估月经周期、妊娠期和（或）更年期。

（7）体格检查、实验室检查和精神检查。

（8）家族史：重点是一级亲属中睡眠紊乱、精神障碍、严重或慢性躯体疾病史

（1）睡眠日记：以每天24h为单元，记录每小时的活动和睡眠情况，连续记录时间是2周（至少1周）。

（2）量表评估：常用量表包括匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、睡眠障碍评定（SDRS）、Epworth嗜睡量表（ESS）、失眠严重指数量表（ISI）、清晨型-夜晚型量表（MEQ）、睡眠不良信念与态度量表（DBAS）和FIRST等

（1）多导睡眠图（PSG）：

其使用建议如下：①怀疑合并其他睡眠疾病的失眠应进行PSG以确定诊断，治疗后还应复查PSG以评估疗效（标准）；②未确定诊断，或治疗无效，或伴暴力及伤害行为的失眠应进行PSG监测以确诊（指南）；③临床确诊单纯短期失眠或慢性失眠通常不需要应用PSG（标准）；④痴呆、抑郁、纤维肌痛或慢性疲劳综合征合并的失眠鉴别通常不需要应用PSG（指南）。

（2）多次睡眠潜伏期试验（MSLT）：可客观评定失眠患者日间觉醒程度和嗜睡倾向。失眠患者的MSLT表现：通常显示日间警觉性在正常范围，平均睡眠潜伏期延长表明可能存在过高警觉或者过度觉醒；少数失眠患者的平均睡眠潜伏期缩短，应考虑是否存在其他睡眠疾病；合并日间嗜睡或发作性睡病的失眠患者可出现MSLT平均睡眠潜伏期缩短，前夜PSG和MSLT中共出现≥2次以快速眼动（REM）期开始的睡眠。

MSLT使用建议：①为明确诊断，日间嗜睡或猝倒的失眠患者应进行MSLT评价，治疗后应复查PSG以评估疗效（标准）；②临床确诊为单纯短期失眠或慢性失眠者通常不需应用MSLT评价（标准）；③临床确诊为单纯短期失眠或慢性失眠者通常不需应用清醒维持试验评价（标准）。

（3）体动记录检查：用来评估睡眠-觉醒节律。

使用建议：①失眠包括抑郁相关失眠的昼夜节律变化或睡眠紊乱应进行体动记录检查评价，治疗后还应复查以评估疗效（指南）； ②评估昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍（指南）。

需要注意，PSG、MSLT和体动记录检查并非失眠的常规检查。合并其他睡眠疾病、诊断不明、顽固而难治性的失眠、有暴力行为时应考虑这些辅助方法。国内临床实践的相关数据很少，可适当放宽应用指征，以获取更多经验和更准确的结论。

根据ICSD-3，慢性失眠症诊断标准如下，且标准A～F都必须满足：

A．患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列1条或以上：（1）入睡困难；（2）睡眠维持困难；（3）比期望的起床时间醒来早；（4）在适当的时间点不肯上床睡觉；（5）没有父母或照顾者干预难以入睡。

B.患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列与夜间睡眠困难相关的1条或以上：（１）疲劳或萎靡不振；（2）注意力、专注力或记忆力下降；（3）社交、家庭、职业或学业等功能损害；（4）情绪不稳或易激惹；（5）日间瞌睡；（6）行为问题（比如：活动过度、冲动或攻击性）；（7）动力、精力或工作主动性下降；（8）易犯错或易出事故；（9）对自己的睡眠质量非常关切或不满意。

C.这些睡眠/觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会（如充足的睡眠时间）或环境（如黑暗、安静、安全、舒适的环境）解释。

D.这些睡眠困难和相关的日间症状至少每周出现3次。

E.这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月。

F.这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。

短期失眠症的诊断标准与慢性失眠症类似，但病程少于3个月，且没有频率的要求。失眠症的诊断流程参见图1。

图1 失眠症的诊断流程

失眠可以作为独立疾病存在（失眠症），也可以与其他疾病共同存在（共病性失眠症）或是其他疾病的症状之一。需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症或失眠症状。

（1）睡眠障碍：睡眠症状的详细评估流程见图2。

注：RBD:快动眼期睡眠行为障碍；PLMD：周期性肢体运动障碍；RLS：不宁腿综合征；SRBD：睡眠相关呼吸障碍

图2 睡眠症状评估流程

（2）躯体疾病：包括神经系统疾病、内分泌疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、肌肉骨骼系统疾病等所致的失眠症状。

（3）精神障碍：抑郁症患者可出现情绪低落、兴趣减退、精神运动性迟滞等核心症状，双相情感障碍可出现抑郁和躁狂症状，焦虑症患者除了有典型的焦虑、恐惧、担心，常伴有心慌、呼吸加快等自主神经症状。此外，其他的精神障碍也是失眠常见的原因。

（4）精神活性物质或药物：抗抑郁药物、中枢兴奋性药物、心血管药物、麻醉性镇痛药、平喘药等药物，以及酒精和烟草等物质均可诱发失眠。

以上内容摘自：中国睡眠研究会,中国失眠症诊断和治疗指南.中华医学杂志.2017,97(24):1844-1856.