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官方发布:35项检验违规问题清单(2025年版)

体外诊断观察  · 公众号  ·  · 2025-02-07 11:25

正文

声明:本文为体外诊断观察整理



2月5日 广西医保局发布《自治区医保局关于开展2025年全区医保定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》。根据通知,此次行动针对定点医疗机构心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、 临床检验 等6个领域,对2023年1月1日至2024年12月31日期间纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医药费用进行全面自查自纠。


2025年4月起,国家和自治区医保局将分别根据全国、全区范围内定点医药机构的自查自纠情况,并结合大数据筛查分析等情况,对部分定点医药机构开展飞行检查、交叉互查。



为更好地规范检验科及相关从业人员在医保基金方面的操作、规避 违法违规问题 ,笔者根据具体违规行为,整理出定点医疗机构检验相关违法违规使用医疗保障基金问题清单,以供各位IVD同行及检验同仁参考。


虚构医药服务项目


  • 未开展相关诊疗项目,但收取对应诊疗费用。


示例: 某医院未开展血常规、尿常规等检验项目,但向患者收取费用。


将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算


  • 将用于临床试验协议内的检验费用,纳入医保基金支付。


示例: 某医院为某药物临床I期、II期试验的研究中心,该医院为完成临床试验招募受试者、对照者,并开展临床试验协议内的血液、体液等系列检验项目,相关费用应由临床试验项目支付,但该院纳入医保基金支付范围,属于违规使用医保基金行为。


过度检查


  • 对粪寄生虫镜检阴性的患者普遍开展粪寄生虫卵计数。


示例: 粪寄生虫镜检一般用于寄生虫感染的诊断。某医院普遍为粪寄生虫镜检阴性的患者开具“粪寄生虫卵计数”并收费,属于过度检查。


  • 向无指征患者开展血浆D-二聚体测定。


示例: 血浆D-二聚体测定反应患者凝血功能情况,一般用于血栓风险评估中高危患者,弥漫性血管内凝血、深静脉血栓、心脑血管疾病、肝脏疾病、恶性肿瘤、手术、溶栓治疗等指征监测。某医院将该项目作为入院常规检测项目,向无指征患者普遍开展并收费,属于过度检查。


  • 无指征同时开展C—反应蛋白测定、超敏C反应蛋白测定。


示例: C—反应蛋白、超敏C反应蛋白一般用于炎症检测,临床意义基本相同,临床根据诊疗需要检测其一即可。某医院对大量患者,同时开具C—反应蛋白、超敏C反应蛋白两种检测项目,属于过度检查。


  • 医院部分科室将血清载脂蛋白AI测定作为入院患者的常规检查,对大量无相关疾病指征的患者开展检验。


示例: 血清载脂蛋白AI可反映体内脂蛋白的情况,对心脑血管疾病、肝胆胰疾病、肾脏疾病、高脂血症、糖尿病、代谢综合症、甲状腺功能疾病、恶性肿瘤等相关疾病具有辅助诊断意义。某医院将血清载脂蛋白AI测定打包进心肌酶谱,对大量无指征患者普遍开展检查并收费,属于过度检查。


  • 医院部分科室将血清载脂蛋白B测定作为入院患者的常规检查,对大量无相关疾病指征的患者开展检验。


示例: 血清载脂蛋白B用于反映体内脂蛋白情况,对心脑血管疾病、肝胆胰疾病、肾脏疾病、高脂血症、糖尿病、代谢综合症、甲状腺功能疾病、恶性肿瘤等相关疾病具有辅助诊断意义。某医院将血清载脂蛋白B测定打包进心肌酶谱,对大量无指征患者普遍开展检查并收费,属于过度检查。


  • 医院部分科室将肌红蛋白测定作为入院患者的常规检查,对大量无相关疾病指征的患者开展检验。


示例: 肌红蛋白测定可以反映心肌、骨骼肌损伤和肾功能等疾病的进展情况,某医院将血清肌红蛋白测定打包进心肌酶谱,对大量无指征患者普遍开展检查并收费,属于过度检查。


  • 为住院患者开展肾功能检查时,无指征普遍开展血清胱抑素测定。


示例: 血清胱抑素测定主要用于肾小球滤过功能损伤、糖尿病肾病、高血压肾病、肿瘤、风湿免疫性疾病以及其他肾小球早期损伤的诊断及预后判断。某医院为住院患者开展肾功能检查时,普遍打包收取血清胱抑素测定费用,属于过度检查。


  • 医院部分科室将血浆乳酸测定作为入院患者的常规检查,对大量无相关疾病指征的患者开展检验。


示例: 血浆乳酸测定可以反映人体组织氧供需平衡与代谢状态。某医院对荨麻疹患者,普遍开展血浆乳酸测定检查并收费,属于过度检查。


  • 将电解质检测与镁测定设置为检查套餐,无指征为住院患者普遍进行检测。


示例: 某医院为患者开展电解质检查时,未依据患者病情,无指征打包开展镁测定并收费,属于过度检查。


  • 将电解质检测与无机磷测定打包为检查套餐,无指征为住院患者普遍开展检测。


示例: 某医院为患者开展电解质检查时,未依据患者病情,无指征打包开展无机磷测定并收费,属于过度检查。


  • 无指征同时开展B型钠尿肽、B型钠尿肽前体测定。


示例: B型纳尿肽定量(BNP)、B型钠尿肽前体(proBNP)临床意义相近,在诊断心衰方面任选其一即可。某医院普遍同时对患者开展BNP、proBNP两种项目检验,属于过度检查。


  • 为开展梅毒螺旋体特异抗体测定患者普遍开具不加热血清反应素试验。


示例: 不加热血清反应素试验一般用于反映梅毒的严重程度和活性。某医院为入院患者同时开具梅毒螺旋体特异抗体测定及不加热血清反应素试验,对大量阴性患者仍进行了不加热血清反应素试验,属于过度检查。


  • 医院将血栓弹力图试验作为入院患者的常规检查,对大量无相关疾病指征的患者开展检查并收费。


示例: 血栓弹力图试验(TEG)是反映血液凝固动态变化的指标,对血管内凝血、冠心病、静脉血栓、脑梗死、肾病综合征等疾病具有辅助诊断意义。某医院向大量住院患者无指征普遍开具。


  • 医院将糖化血红蛋白测定作为入院患者的常规检查,对大量无相关疾病指征的患者开展检验并收费;或某患者一次较短住院期间内反复进行多次糖化血红蛋白测定检查。


示例: 糖化血红蛋白一般用于反映糖尿病患者的血糖控制情况,在一定时间内比较稳定,无需反复测定。某医院将该项目作为入院常规检查,向大量患者普遍开具;同时在同一患者一次较短住院期间内,反复进行多次进行测定,属于过度检查。


  • 非肝炎患者,住院期间多次测定乙肝、丙肝抗体。


示例: 某医院对部分非乙肝、丙肝患者,一次住院周期内多次无指征开展乙型肝炎、丙型肝炎抗体测定检查,属于过度检查。


  • 将血清α-L-岩藻糖苷酶测定作为入院患者的常规检查,对大量无相关疾病指征的患者开展检验并收费。


示例: 血清α-L-岩藻糖苷酶是肝癌的标志物之一,对肝癌诊断具有临床意义。某医院将之打包在肝功能检测套餐中,对可疑肝癌诊断的患者普遍开展检测,属于过度检查。


  • 将甲胎蛋白测定作为入院患者的常规检查,对大量无相关疾病指征的患者开展检验并收费。


示例: 甲胎蛋白测定主要用于原发性肝癌及其他肿瘤的辅助诊断,以及妊娠、肝胆疾病等鉴别诊断。某医院为住院患者普遍无指征开展甲胎蛋白测定(AFP),属于过度检查。


  • 将癌胚抗原、糖类抗原作为入院患者的常规检查,对大量无相关疾病指征的患者开展检验并收费。


示例: 某医院为住院患者普遍无指征开展癌胚抗原、糖类抗原等测定,属于过度检查。


  • 将各种白介素测定、干扰素测定、肿瘤坏死因素测定等作为入院患者的常规检查,对大量无相关疾病指征的患者开展检验并收费。


示例: 各种白介素测定、干扰素测定、肿瘤坏死因素测定一般用于感染、炎症、肿瘤的诊断或病情评估。某医院对没有上述疾病指征的患者,以套餐检查的方式,大量开展各种白介素测定、干扰素测定、肿瘤坏死因子等检查。


  • 将前列腺特异性抗原作为普通人群入院常规检查,对大量非前列腺相关疾病的患者开展检测并收费。


示例: 前列腺特异性抗原(PSA)是一种与前列腺癌相关的抗原,具有较强的器官特异性,用于辅助前列腺癌及前列腺良性病变的鉴别诊断。某医院为非前列腺相关疾病的患者常规开展前列腺特异性抗原、游离前列腺特异性抗原检测,属于过度检查。


  • 对同一患者同时多次开展血清总蛋白、血清白蛋白测定。


示例: 某医院肝功能和肾功能组套中均包含“血清总蛋白测定”和“血清白蛋白测定”项目。该院为住院患者同时开展肝功能和肾功能组套检测,对同一患者同时进行2次“血清总蛋白测定”和“血清白蛋白测定”,属于过度检查。


  • 对同一患者同时多次开展血清天门冬氨酸氨基转移酶测定。


示例: 某医院肝功能检查和心肌酶谱检测组套中均包含血清天门冬氨酸氨基转移酶测定。该院为患者同时开展开展上述检测项目时,对同一患者同时测定2次血清天门冬氨酸氨基转移酶,属于过度检查。


  • 将β2微球蛋白作为大多数科室的常规检验项目,向大量无相关疾病指征的患者开展检验并收费。


示例: β2微球蛋白用于评估肾脏功能,系临床肾功能测定、肾移植成活、糖尿病肾病、重金属镉、汞中毒、某些恶性肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病的临床诊断指标。某医院向无肾、肝、血液系统、肿瘤、癌、自身免疫病、中毒、泌尿系统感染等疾病诊断的患者,无指征开展此检验项目。


重复收费


  • 开展血气分析,同时重复收取血清碳酸氢盐(HCO3)测定费用。


示例: 血气分析含血液PH、血氧和血二氧化碳测定以及酸碱平衡分析。某医院为患者开展血气分析,同时绑定收取血清碳酸氢盐(HCO3)测定费用,属于重复收费。


  • 开展骨髓涂片细胞学检验,重复收取骨髓有核细胞计数费用。


示例: 《广西医疗服务项目价格(2021年版)》中,骨髓涂片细胞学检验项目内涵:含骨髓增生程度判断、有核细胞分类计数、 细胞形态学检验、特殊细胞、寄生虫检查。某医院为患者开展骨髓涂片细胞学检验并收费,同时收取“骨髓有核细胞计数”,属于重复收费。


超标准收费


  • 开展血栓弹力图试验,未按照检验项目计价单位收费。


示例: 《广西医疗服务项目价格(2021年版)》中,血栓弹力图试验项目计价单位为“次”。某医院开展血栓弹力图试验(TEG)检查,按检查使用的试剂杯数收费,属于超标准收费。


  • 开展新生儿经皮胆红素测定,未按照计价标准进行费。







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