肿瘤化疗个体化止吐方案

临床药师网 · 公众号 · 药品 · 2018-09-14 23:08

正文

化疗致恶心和呕吐(Chemotherapy-induced nausea and vomiting， CINV)是肿瘤患者在化疗过程中最常见的不良反应之一，按发生时间可分为五类：急性（第1天）、延迟性（第2-5天）、预期性（化疗前）、爆发性、难治性呕吐。急性呕吐可引起患者脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜撕裂出血，治疗依从性降低、治疗贻误，直接威胁患者的生命。因此，有效预防和减轻CINV，是肿瘤化疗过程中亟待解决的问题。

CINV的发生途径中关键通路有以下两条：

（1）中枢通路：主要由P物质调节，作用于大脑呕吐中枢高度聚集的NK-1（Neurokinin-1）受体，该通路与急性、迟发性恶心呕吐均相关。

2）外周通路：主要由5-羟色胺调节，作用于肠道部位的5-HT3受体，该通路主要与急性恶心呕吐相关。

有研究表明 ^[1] ，即使给予5-羟色胺受体拮抗剂（5-HT3RA，包括格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼、帕洛诺司琼、昂丹司琼及阿扎司琼）和地塞米松，仍有超过一半接受高度致吐风险化疗[如顺铂、蒽环类联合环磷酰胺（AC）]的患者会发生恶心、呕吐。

引起CINV通常有两方面因素

首先，化疗药物的种类、剂量使用方式、使用途径、输注速度是决定CINV发生的最重要的因素。根据相关指南 ^[2-3] ，对化疗药物致吐性潜能进行分级，主要分为高、中、低、极低四级。

其次，患者的个体差异也是影响CINV发生的重要因素,包括患者年龄、性别、酒精摄入耐受量、化疗前饮食及晕动症等,通常年龄较轻、女性、酒量差、既往妊娠呕吐程度严重、既往CINV控制不良的患者及焦虑不安情绪者发生恶心、呕吐的风险增大。

致吐风险等级	患者呕吐发生风险
HIGH（高度致吐风险）	＞90%
MODERATE（中度致吐风险）	30-90%
LOW（轻度致吐风险）	10-30%
MINIMAL（轻微度致吐风险）	＜10%

因此，CINV的预防和治疗应该根据肿瘤患者自身的因素和使用的化疗方案进行分级，由分级来制定个体化的CINV预防和治疗的给药方案 ^[4] ：

1、高度催吐性化疗方案（三药方案）：化疗前5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NK-1受体拮抗剂(阿瑞匹坦)联合应用。

2、中度催吐性化疗方案（两药方案）：第1天采用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，第2-3天继续使用地塞米松。

3、低度催吐性化疗方案（单一止吐药物）：例如地塞米松、5-HT3受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐。

4、轻微催吐性化疗方案（不必常规给予）：如果患者发生呕吐，后续化疗前应给予高一个级别的止吐治疗方案。

对于出现暴发性呕吐患者，应重新评价药物致吐风险、疾病状态、并发症和治疗因素，必要时可加入劳拉西泮和阿普唑仑或加入甲氧氯普胺替代5-HT3受体拮抗剂或氟哌啶醇、奥氮平、异丙嗪、东莨菪碱，同时保证足够的液体量，维持水电解质平衡；对于预期性（先期性）呕吐患者，尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发型恶心呕吐的发生，必要时可在治疗前应用阿普唑仑0.5-2mg或劳拉西泮（氯羟安定）0.5-2mg治疗前夜或晨起应用。