医生成为自由职业者，院长成为职业经理人，这一改革方向的合意性，在理论上十分明确。可是，在实践中，却艰难无比。
作者 | 顾昕
来源 | "顾昕"微信号
2017年1月4日，国家卫计委发布《“十三五”全国卫生计生人才发展规划》，其中受到关注的亮点之一，在于国家卫生行政部门首次提出“积极探索医生自由执业”。医生自由执业以及多点执业合法化的意义，在于医生的社会身份将发生重大变革。在不远的将来，去编制化必成大势，医生们将不再是国家干部，而成为自由职业者，回归其本性。这一改革方向，早在2009年就已载入国家新医改方案，但经过八年，才获得卫生行政部门的认可。医改之难，堪比抗战。
医生成为自由职业者，院长成为职业经理人，这一改革方向的合意性，在理论上十分明确。可是，在实践中，却艰难无比。其原因，除了主管行政部门不积极、不作为之外，医生和医院管理层对计划体制的留恋及其对遍及全球的医疗卫生人力资源管理体制的有意无意的漠视和无知，也是医改之艰难堪比抗战的原因。今天的推文，是笔者对2009年国家新医改方案的评论，早在2009年4月28日就刊于《瞭望东方周刊》。当时论述的问题，今天依然存在；当时给出的回答，今天依然适用。
对于医生来说，新医改方案最大的突破在于多点执业的合法化。新医改方案第十三条提出：“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。”新医改方案第十条提出：“支持有资质人员依法开业，方便群众就医。”
这意味着，首先，医生“走穴”合规化；其次，在医院任职的医生可以兼办诊所，在社区为民众服务。
从现实的角度来看，多点执业合法化给医生们带来的最大短期效应就是收入的提高。他们不再依赖于现有工作单位的工资和奖金，也不必依赖于向患者推销高价药品来贴补家用。医生们将堂堂正正地靠自己的医术获取较高的收入。
医生多点执业合法化对于患者也不无好处。中小城市甚至是农村地区的患者，在某些情况下，不必千里迢迢赶到大城市，也不必饱受排队挂号之苦，而是有望在居住地附近的医院接受大城市大医院专家的诊疗服务。医生兼办的诊所当然不会远离社区，老百姓自然会从中受益。
而且，大医院的医生们为了自己的业务下社区，其积极性之高不言而喻；而有了大医院医生加盟诊所，老百姓对于社区卫生服务机构的信任度自然会水涨船高。
然而，多点执业合法化的意义绝不止这些。更为深远的意义在于，医生的身份性质将发生重大变革。在不远的将来，他们将不再是国家干部，而成为自由职业者，回归其本性。由此，公立医院行政化的事业单位体制将出现一个缺口，计划体制时代遗留下来的人事制度将发生重大变革，转型为市场化的人力资源管理体系。唯有如此，医生的价值才能得到恰当的发现、充分的保障。
在某种意义上，解放医生是新医改方案的一个新方向。
众所周知，中国的公立医院都是所谓的“事业单位”。事业单位由国家来办(所谓“公立”)，其雇员由国家来养。实际上，无论是政府还是民众，都没有把事业单位的雇员看成是雇员，而是看成国家干部。“雇员”这个词也不通行，一般代之以“劳动者”。
在号称追求“平等”的计划经济时代，全中国的劳动者大体上被分为三等，最低一等是“农民”，本文姑且不论；上一等是“工人”；再上一等，就是所谓的“干部”，由人事部门管理。国家在城市中，对“劳动者”实施二元管理，把工人和干部分开。在企业单位中，工人是“工人”，归劳动部门管理，而管理者是“干部”，由人事部门管理。在事业单位中，大多数技术性、专业性职工都是“干部”，由人事部门管理，也有少数“工人”，从事辅助性、后勤性工作，由劳动部门管理。这样的体制，当然不限于医疗卫生领域，而是遍及所有服务领域。
所有的事业单位都以一种行政化的方式组织起来。每一个事业单位都有一个行政主管部门，因而都有相应的行政级别。每一个事业单位中的“干部”，也有各自的行政级别。所有“干部”都是单位人，尽管都可以调动，但是却要得到本单位人事管理部门和领导的批准。事业单位的“干部”们，多多少少都具专业性、技术性，因此通称“人才”。所有“人才”都有一份人事档案；如果某单位扣住档案，“人才”们就像鸟笼中的鸟，即使展翅也无法高飞。
单位所有制在二三十年前曾经造成极大的社会矛盾，是人事制度改革主要对象之一。今天，很多事业单位的“人才”，基本上可以自由流动了。但是，医师法单点执业的规定，像紧箍咒一样，禁锢了医生。
其实，公立机构在世界各国和地区都有，但是以行政化等级体系的方式来组织公立机构，形成所谓的“事业单位”，是中国的特色。“事业单位”这个词，在英文中也没有对应物。
在全世界，实行计划经济体制的国家除外，公立机构由政府兴办，但是其运行具有独立性。换言之，无论是营利性的国有企业，还是非营利性的公立组织，都是独立的法人。对于较大的、或者服务职能较为特殊的公立机构，往往还会有专门针对一家机构的法律。因此，某些公立机构亦称“法定机构”。
既然是独立法人，公立机构自然具有法人治理结构，其核心是理事会。由于是非营利性组织，公立机构的理事会组成不单单是出资者，还包括其他利益相关者例如雇员代表、社区代表等。中国事业单位的改革，毫无疑问，要同国际接轨。这条轨道，就是法人化。
公立医疗机构的改革也是事业单位改革的一个组成部分。新医改方案再次明确公立医院法人化的改革方向，即“积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式”，“落实公立医院独立法人地位”，“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制”(新医改方案第八、九条)。
法人化将解放公立医院。医院的理事会负责战略管理以及管理者的选聘，其中人力资源管理的规章制度是战略管理的重要一环。院长以及其他医院的管理者将从干部转型为职业经理人，负责医院的日常运营管理，其依照医院的规章制度进行人力资源管理自然是医院管理层的重要职责。
公立医院法人化将彻底改变医生的身份。医生不再是“干部”，而是自由职业者。某医生一旦同某医院签订了劳动合同，就成为该医院的雇员。
很多医生对于“自由职业者”这个身份感到困惑。在他们的心目中，“自由职业者”就是没有工作单位的个体户。联系到多点执业，成为自由职业者意味着医生们被迫要四处兼职。在这种意识的引导下，很多医生对于“自由职业者”这个身份感到恐惧。
此外，在包括很多医生在内的千千万万民众的思想意识中，“雇员”仿佛是一个非常不好的身份。一提到“雇员”，人们就会想到“打工仔”。一想到从“公家人”的身份变成了“打工仔”，很多医生们的失落感就会油然而生。
这些困惑、恐惧或者失落感，一方面来源于误解，另一方面也来源于计划经济时代在人们心目塑造的某些根深蒂固的等级观念。
将“自由职业者”视为“四处兼职者”，这纯属误解。“自由职业者”可以自由地支配自己的劳动力。他们既可以自行开业，也可以受雇于他人。一旦受雇，是否能(或有必要)到其他地方兼职，完全取决于劳动合同的约定。姚明与火箭队签了一份大合同，他除了能为中国国家队打球之外，不能再到其他球队兼职打球，这就是合同约定的结果。医生也是一样。
因此，多点执业合法化以及医生身份的转型，必然要求未来在医疗机构中广泛采用劳动合同制。实际上，全员劳动合同制已经在很多事业单位中实施了，例如高等院校。在医疗卫生领域实施全员劳动合同制的条件，业已成熟。
某些人因为身份的转变而产生失落感，是由于等级观念在作怪。不必赘言，这种陈旧的观念早就应该被抛到历史的垃圾堆里。其实，“公家人”也是雇员，无非是公共部门的雇员而已。大家都是雇员，绝无身份等级高低之分，而只有待遇水平之差别。
不少医生留恋“公家人”身份，主要还是出于利益的考量。众所周知，“公家人”的身份所附带的高工资、高福利和高社会保障。然而，在市场经济时代，“公家人”的高工资基本上已经不复存在了，高水平的医生在民营医院中获得大合同的现象屡见不鲜。但是，高福利和高社会保障依然是“公家人”的身份特征，这对于年龄趋大的“公家人”来说是至关重要的，尤其是养老金和医疗保障。
因此，医生身份的转变，不仅取决于观念，更重要的是取决于打破社会保障的单位制，实现社会化。这无疑是社会保障体系改革的一个方向，但这一改革目标的实现在事业单位体系中还任重道远。
新医改方案无疑为解放医生开辟了新路。然而，在这条新路上前行，还有很多障碍有待扫除。
作者按：的确，在医疗领域，人力资源管理必须与国际接轨，这是医改的必由之路，但障碍重重。八年抗战结束了，为了达成新医改的目标，难不成我们还需要第二个八年抗战？
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