【CCOS光明议会】盛放的山茶花——RVO综合管理策略

山茶花开，千差万别。RVO作为临床常见病仍存在许多困扰医患的问题，例如缺血型 RVO 的治疗目标是什么？ RVO 抗 VEGF 治疗的给药方案如何制定？带着诸多疑问，小编来到了雷珠单抗光明议会的现场，为您传达光明大师们的高见！

赵教授幽默风趣地先从鸡兔同笼的问题谈起，犀利地指出 RVO 严重影响视力的主要因素是黄斑水肿、新生血管和新生血管性青光眼（ NVG ），相应的治疗策略应分为以下三个层次，明确治疗的三个层次是把握治疗策略的关键所在。

• 治疗黄斑水肿 （ RVO-ME ）

• 对于缺血型 RVO ，创造条件， 等待时机 完成激光治疗

• 防止 NVG

RVO主要分为非缺血型和缺血型，缺血型RVO视力较差，相对性瞳孔传入缺陷，多发性的棉絮斑，FA显示超过十个视盘面积的毛细血管无灌注区等等都是缺血型RVO的主要特征。最初诊断为非缺血型的CRVO 30%会转化为缺血型，而35%的缺血型RVO和10%的非缺血型RVO会产生虹膜或房角新生血管，继发NVG，尤其是缺血型CRVO更易发生NVG，BRVO则较少。

赵教授指出，目前指南的主要治疗靶点只是黄斑水肿， 而 RVO 更需要综合管理。 目前 雷珠单抗是 唯一拥有 RVO-ME 适应症 的抗 VEGF 药物 ，同时也是 RVO 综合管理的核心策略治疗方案

对于非缺血型CRVO，视力大于20/40者，可随访监控病情变化；视力小于20/40者，应评估是否存在黄斑水肿，给予抗VEGF药物治疗。

对于缺血型CRVO，无论是黄斑区有灌注或黄斑区缺血伴有黄斑水肿，还是已有新生血管，都应进行抗VEGF药物治疗。

对于BRVO伴有黄斑水肿患者，也应进行抗VEGF药物治疗。

大量关于雷珠单抗治疗RVO-ME的临床研究已在权威杂志被发表，证实了小分子雷珠单抗在治疗RVO-ME的显著疗效。

CRUISE研究证实（图1和图2），雷珠单抗治疗CRVO第7天视力显著提升，6个月每月一次注射后，最佳矫正视力快速稳定提高，黄斑中心厚度（CFT）明显降低，在后6个月的按需治疗后，视力得到有效维持，平均注射8.7针。BRAVO研究证实了雷珠单抗治疗BRVO也有类似极速、强力、持久的疗效。

图1.CRUISE研究视力随访结果。

图2. CRUISE研究CFT随访结果。

抗 VEGF 药物治疗不仅可治疗黄斑水肿和视网膜出血，更重要的是还可以预防威胁视力的 NVG 的发生，正所谓“一箭三雕”。 2011 年欧洲专家共识也提到应识别可改变的危险因素并进行治疗，发现并治疗威胁视力的并发症，即所谓“上工治未病，防患于未然”。

赵教授在NVG的治疗方面提出了自己总结的四句秘诀：

1.积极主动治“新青”：即在发现 NVG 的苗头时，立刻给予抗 VEGF 药物治疗；

2.力降眼压保视明：使用降眼压药物，抗 VEGF 药物消退血管后眼压也会好转；

3.先抗血管后手术：先使用抗 VEGF 药物消退新生血管，再进行各类抗青光眼手术；

4.成功关键在光凝：消退新生血管，控制眼压恢复角膜透明，都是为视网膜光凝创造良好的条件，光凝也是治疗成功的关键。

四条秘诀是NVG综合治疗管理策略的重要环节，环环相扣，方能保住视力。

唐仕波教授对赵教授提出的RVO综合管理策略和环环相扣的四句秘诀十分认同，他认为RVO治疗的一线策略就是抗VEGF治疗，雷珠单抗极速消退水肿，出血吸收，挽救患者视力，强效获益持久。坚持抗VEGF治疗，不仅可以持久改善黄斑水肿，还能有效预防NVG，然后再择机造影诊断和激光治疗，可谓英雄所见略同。随后，在唐教授的主持下，就开篇提及的各种疑问，与会各位专家对RVO的治疗管理各抒己见。

陈有信教授表示，RVO的最终治疗目标不言而喻，在目前的抗 VEGF 治疗策略下，如何能够减少抗 VEGF 药物的注射次数是关键，减轻患者病痛的同时也减轻经济负担。

林晓峰教授表示， RVO的治疗策略多样，除了抗 VEGF 作为一线治疗，也有针对炎症的激素治疗，以及常规的激光治疗，如何更好地结合抗 VEGF 与激素和激光等治疗方法，减少注射次数，使患者获益最大是关键。

孙晓东教授表示，RVO的综合管理和 NVG 的预防，不仅与医疗水平相关，更重要的是加强对患者的科普宣教，早期合理的应用抗 VEGF 药物对于视力预后至关重要。此外，什么时候联合激光治疗仍是未来关注的重点之一。

魏文斌教授表示，对于顽固的RVO-ME，如果玻璃体没有液化，可以尝试先进行玻切手术及前膜撕除手术，再进行抗 VEGF 治疗可显著提高药物疗效；若玻璃体已液化，则手术效果不佳。

RVO是常见的导致视力损害的视网膜血管性疾病，不论是视网膜中央静脉阻塞（CRVO）和视网膜分支静脉阻塞（BRVO），均可致视网膜缺血缺氧，导致黄斑水肿和新生血管形成，进而严重损害视力，甚至形成新生血管性青光眼，造成不可逆视力损害。其中，VEGF被认为在黄斑水肿和新生血管形成的发病机制中起着重要作用。

最近几年无论是美国还是欧洲，随着抗VEGF药物临床治疗经验的积累，尤其是老年黄斑变性、脉络膜新生血管治疗研究的深入，抗VEGF也成为治疗糖尿病黄斑水肿、视网膜静脉阻塞黄斑水肿的主要治疗手段。欧美国家已经 把抗VEGF药物写入指南作为RVO-ME治疗的一线药物 。

（1） 2015美国眼科学会AAO指南 中强调：目前，三种抗VEGF药物常用于治疗BRVOs，其中，经FDA批准的有 雷珠单抗 和阿柏西普。多数研究证实了抗-VEGF药物用于治疗黄斑水肿伴BRVO的有效性 (I++/质量证据良好/强烈推荐)，同时推荐抗VEGF药物作为黄斑水肿伴CRVO的一线治疗选择(I++/质量证据良好/强烈推荐) 。

（2） 2015英国皇家眼科医学会RCO的指南 中指出：抗VEGF药物(如： 雷珠单抗 )是目前CRVO继发黄斑水肿的主流选择；对于非缺血性BRVO、VA≤6/12，且存在黄斑水肿和中心凹出血的患者，如存在轻中度黄斑缺血且无法自行恢复，也是推荐 雷珠单抗 进行抗VEGF治疗。

（3） 2014年的欧洲专家意见 同样推荐 雷珠单抗 用于治疗BRVO或CRVO继发的黄斑水肿引起的视力障碍，我国医生同样在实践中不断总结，广泛使用为广大RVO-ME患者带来可靠的视力恢复。

（4） 2015加拿大专家共识 推荐， 抗VEGF药物 作为RVO一线治疗选择，初始治疗方案为每月注射一次，连续注射三个月；对于黄斑水肿联合BRVO的患者，优先推荐抗VEGF药物作为初始治疗。

据统计，新生血管青光眼（NVG）病因中：36%来自CRVO、32%来自 PDR、13%来自颈动脉阻塞。而35%的缺血型RVO和10%的非缺血型RVO虹膜或房角会产生新生血管。18%-86%的缺血型CRVO患者会发生NVG，多数病例2-3个月发生（ 百日青光眼 ），0%-4%的非缺血型RVO发生NVG，BRVO较少发生NVG。

面对NVG的发生过去我们往往束手无策，随着新生血管的疯长、蔓延患者的眼压高到难以控制、视力也一点点丧失……但随着抗VEGF药物的面世，视网膜的缺血缺氧诱导VEGF的释放的病程被极大抑制。 雷珠单抗 针对新生血管的治疗有靶向性，可靠的疗效是分子结构水平决定的，相比较其他种类抗体尤其是相比于融合蛋白， 雷珠单抗分子的更小 ，更容易达到作用区域发挥作用因而亲和力更强； 半衰期长 所以也延长了作用时间。因此，对于视网膜长期缺血的发生新生血管的病例， 选择雷珠单抗注射预防新生血管生成是明智的选择，“3+PRN是基石”的方案更受推崇 ！ ①当RVO发病仅出现黄斑水肿并发症而无新生血管出现时，尚可采取抗VEGF、抗炎等综合治疗进行管控；②但是，RVO尤其是CRVO一旦进展到发生新生血管的阶段，或者对于缺血性CRVO患者逐渐转化到产生新生血管阶段，视网膜存在大片的无灌注区会释放大量的VEGF。因此对于这样的病人，当机立断地使用抗VEGF就显得尤为重要！③对于发现虹膜新生血管或已经进展到NVG的患者中，首先使用抗VEGF治疗消退新生血管帮助患者降低眼压，其次进行全视网膜光凝，通过这样的综合手段才能尽可能的挽救患者的光明。

雷珠单抗治疗缺血型RVO患者小贴士

有研究证明雷珠单抗可改善缺血型RVO患者无灌注情况：

CRYSTAL研究2018年最新分析显示，雷珠单抗3+PRN治疗减轻血管渗漏并改善无灌注，患者基线时无灌注情况为中至重度，诺适得治疗RVO患者24个月后，无灌注情况转为轻度；24个月间缺血患者比例逐渐减少；