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目前，对于伴有缺血性心肌病的室性心动过速患者，临床上普遍认为其不良预后风险较高。传统治疗策略是先行使用抗心律失常药物，仅当药物难以控制室性心动过速时才考虑导管消融。然而，导管消融是否应作为这些高风险患者的一线治疗手段始终缺乏明确证据。近期，NEJM杂志发表了一项多中心国际研究，旨在比较在既往经历过心肌梗死并有临床显著室性心动过速患者中，初始采用导管消融治疗与初始使用抗心律失常药物治疗的效果差异。一起来看看吧！
通过向心肌梗死后形成瘢痕并伴有室性心动过速的患者提供抗心动过速起搏或电击，可植入式心律转复除颤器（ICD）可提高其生存率。
然而，ICD并不能预防室性心动过速。约有三分之一的ICD植入者在植入后3年内会出现室性心动过速并接受ICD电击。在植入ICD的患者中，反复出现的室性心动过速会降低生活质量，增加心力衰竭住院率，并使生存率恶化。
室性心动过速发作（常称为电风暴）的患者面临着更高的全因死亡风险，因此通常需要使用抗心律失常药物或导管消融来抑制复发性室性心动过速。正如各学会指南所报道的那样，这些治疗手段的风险和疗效各异，且用于指导临床决策的对照研究比较有限。
目前最常用于降低室性心动过速风险的两种药物为索他洛尔和胺碘酮。索他洛尔的疗效不及胺碘酮，但其长期副作用风险较低，通常适用于无严重心室功能障碍、肾功能受损或电风暴的患者。胺碘酮则具有更高的非心脏毒性风险，但疗效更强，更适用于心室功能严重受损或存在电风暴的患者。导管消融同样可降低室性心动过速复发风险，但其伴随操作相关并发症的风险，通常仅在药物治疗失败后才考虑使用。
VANISH（缺血性心脏病中室性心动过速抗心律失常药物或消融治疗）试验显示，对于有室性心动过速和缺血性心肌病的患者，与加强抗心律失常药物治疗相比，消融并延续基础抗心律失常药物治疗可降低死亡、ICD适当电击或室速风暴的复合风险。本研究开展了VANISH2试验，将导管消融与系统性抗心律失常药物疗法作为一线治疗策略进行比较，研究对象为已植入ICD、患有缺血性心肌病和室性心动过速且无抗心律失常药物无应答史的患者。
在一项国际多中心、1:1比例分配的试验中，将既往有心肌梗死病史且存在临床意义的室性心动过速患者（定义为室速风暴、接受适当ICD电击或抗心动过速起搏，或通过紧急治疗终止的持续性室性心动过速）随机分配为接受抗心律失常药物治疗或进行导管消融。
所有患者均已植入ICD。导管消融在随机分配后14天内完成；根据预先设定的标准，对抗心律失常药物治疗给予索他洛尔或胺碘酮。
主要结局：随访期间全因死亡，或在随机分配后14天后出现室速风暴、ICD适当电击，或需医疗干预治疗的持续性室性心动过速的复合事件。
共有416名患者纳入研究，中位随访时间为4.3年。
在主要结局发生率方面：
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接受导管消融的203名患者中，有103名（50.7%）发生主要结局事件
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接受药物治疗的213名患者中，有129名（60.6%）发生主要结局事件
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HR：0.75；95%CI：0.58-0.97；P=0.03
图1：主要结局的Kaplan-Meier曲线
在不良事件方面:
在具有缺血性心肌病和室性心动过速的患者中，与抗心律失常药物治疗相比，以导管消融作为初始治疗策略可降低主要复合结局事件的发生风险。
来源：
Catheter Ablation or Antiarrhythmic Drugs for Ventricular Tachycardia. N Engl J Med. Published online November 16, 2024. doi:10.1056/NEJMoa2409501.
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