二尖瓣环分离（mitral annular disjunction，MAD）由Bharati于1981年首次报道，是一种二尖瓣纤维环的解剖结构变异，主要特征为二尖瓣铰链点与左心室游离壁顶部分离，向左心房壁侧移位，被认为是二尖瓣疾病的重要解剖学特征。越来越多的证据表明MAD与室性心律失常和心原性猝死相关。
二尖瓣纤维环是一种不连续的结缔组织带，实际只存在于后叶的附着处，因为前叶是主动脉瓣-二尖瓣纤维的直接延续，且其基底部两端的房室-瓣膜交界处分别被致密的内外侧纤维三角固定，MAD仅可在后瓣叶附着处观察到。其特征为心室肌和支撑二尖瓣后叶的瓣环之间的收缩期分离。
早期基于影像学的研究多认为，MAD仅在收缩期出现，因舒张期左心室游离壁顶部位于瓣环下方，只有在心室收缩时瓣环发生相对滑动才会呈现。而依据舒张期是否存在MAD，可将其分为真性MAD和假性MAD：
1. 假性MAD最常见，二尖瓣铰链点与左心室游离壁顶正常连接，而收缩期的分离现象实际上是部分瓣叶贴向心房壁并与之平行造成的错觉；
2. 真性MAD则是无论收缩期还是舒张期，均可观察到明显的分离现象。目前尚不清楚假性MAD与真性MAD在心律失常患者中哪种更为普遍，以及两者和二尖瓣反流的关系。
二尖瓣环分离首次在尸体解剖研究者被描述，其存在于约6%的人类心脏中。已报道的MAD发病率不同，部分原因在于影像学检查手段不同、诊断截断值不同、研究亚群的异质性和二尖瓣反流严重程度分级不同等。在二尖瓣脱垂患者中，二尖瓣环分离发病率在20-58%之间不等。在黏液性变二尖瓣脱垂这一特定亚组中，报道二尖瓣环分离发病率在21.8%-98%之间。在二尖瓣环分离患者中，报道存在二尖瓣脱垂占78%。
二尖瓣脱垂综合征、Marfan综合征患者中二尖瓣环分离发病率为34%，而Loeys-Dietz综合征患者中则有40%合并二尖瓣环分离。在这些病例中，MAD系严重病变包括心律失常事件的标志。
二尖瓣环形状的变化贯穿于整个心动周期，为心室收缩和主动脉瓣-二尖瓣纤维朝向瓣口中心移位所致的被动运动，二尖瓣瓣口面积在收缩期减少26%，有助于减弱瓣叶的收缩应力和增加瓣叶对合面积。MAD会导致后瓣环不跟随左心室收缩向心尖方向运动，反而跟随左心房壁运动，产生反常的收缩期外向运动，即卷曲运动，增加二尖瓣瓣叶的机械应力，加速瓣叶的退化，导致瓣叶黏液样变性，进而导致瓣叶冗余和脱垂。同时MAD导致的瓣环几何结构改变，改变了瓣环的正常功能，更容易发生二尖瓣反流（图2）。
图2 MAD导致二尖瓣反流的可能机制
目前关于MAD的病理生理学并未完全阐明，如有学者认为因瓣叶脱垂导致其对瓣环作用力改变，脱垂本身也会导致局部结缔组织破坏，最终也会导致MAD的发生。故MAD和瓣叶脱垂可能都是病变过程的一部分，彼此不会引起另一个过程的发生。
在经胸超声心动图长轴切面中，比较容易识别MAD。普通二尖瓣脱垂的诊断，往往是根据二尖瓣环的位置来界定，但存在MAD时，后瓣环在收缩中期迅速向后下降至心室肌基底部，故瓣环位置难以准确界定。二尖瓣瓣环的这种后向运动亦被称为“卷曲”，更广义地指二尖瓣后瓣环和其相邻后基底段心肌的异常或过度收缩期向上运动，并伴有显著的基底段心肌增厚和肥厚。
在局部放大模式下，通过使用尽可能高的帧率和逐帧回顾图像可以最好的识别二尖瓣瓣环的位置（图3）。
图3 MAD超声心动图表现
二尖瓣脱垂综合征患者在幼儿期即可能出现MAD，但是否随时间推移而进展仍待进一步研究。经食管超声心动图分辨率更高，可作为常规超声心动图存疑时的重要补充（图4）。多普勒超声时，往往可以观察到收缩期速度明显加速，出现所谓“尖顶军盔征”（图5）。
相比TTE和TEE，心脏CT和心脏MRI由于拥有极佳的空间分辨率故而能更好地识别和测量MAD，尤其是分离度较小的MAD。心脏MRI的另一优势在于能通过钆增强判断是否存在心肌纤维化（图6）。
相比心脏MRI，超声在诊断和测量MAD长度方面结果的可重复性相对较低，观察者间不一致比例分别为6.3%、6.3%和6.1%，观察者间的相关性分别为0.747、0.555和0.588，即心脏MRI的诊断可靠性高于后者。
心脏CT在诊断和测量MAD长度方面，结果可靠，观察者内和观察者间的相关性分别高达0.998和0.964。尽管心脏CT的结果可靠性更高，但相比超声和MRI，无法观测到卷曲运动（图7-9）。
MAD是一种普遍存在的二尖瓣环解剖结构的变异，随着影像学技术的进步和研究的深入，对MAD的患病率、组织学与形态学、病理生理学、影像学和临床意义都有进一步的了解，但尚有许多方面内容亟待阐明，包括病理性MAD的定义、影像学检查的金标准和管理，本文通过总结目前研究进展以期让更多的临床医生和辅助科室医师重新认识MAD及其重要性，通过更多的临床发现与系统研究来更好地解决MAD领域的未解之谜。
