盘点 THA 中氨甲环酸的用药细节问题

全髋关节置换术 (THA) 常出现大量出血，从而导致患者术后严重贫血，且通常需要进行输血。如何安全有效地减少术中的出血是临床医生关注的重点问题。 氨甲环酸（ TXA) 是抗纤溶药，可竞争性结合纤溶酶原上的赖氨酸结合位点，阻止纤溶酶原的激活，保护纤维蛋白不被降解，从而发挥止血作用。 TXA 在 THA 中的止血功能已得到大量研究证实。 本文仅对 TXA 在 THA 中的几个用药细节问题进行总结，以供临床参考。

美国髋关节和膝关节外科医师协会 ( AAHKS) 、美国骨科医师协会 ( AAOS) 、髋关节学会 ( THS) 、膝关节学会 ( TKS) 等学术团体共同协作， 2018 年发了 TXA 在全关节置换术 [TJA ，主要包括 THA 和全膝关节置换术 (TKA)] 中应用临床实践指南 ^[1] 。

要点 汇表

临床上 TXA 在 THA 围术期的给药方式主要分 IV 、局部用药、 IV 联合局部用药、口服应用 四种。 目前仍是 IV 途径应用最为广泛 ，局部用药和口服次之，近年来 IV 联合局部用药也受到更多的关注。

IV 剂量在 10~40mg/kg 之间，也有研究固定用 1g 的标准剂量。至于 IV 的时间，建议在手术前 5~10min 。 Wang 等 ^[2] 随机双盲试验研究发现， 10mg/kg 的 IV-TXA 可以显著减少总失血量，但在减少输血需求方面效果并不显著，而以 15mg/kg 的 IV-TXA 能做到减少出血和输血需求。

TXA 局部用药的剂量为 1~3g ，且高剂量给药优于低剂量给药 。 Wu 等 ^[3] 回顾性研究发现，与局部使用 1gTXA 相比， 2gTXA 局部使用在减轻术后疼痛、改善活动范围和降低术后输血需求方面效果更佳，因此他们认为应该推荐高剂量局部使用。 这与美国指南的观点不相一致。

Yue 等 ^[4] 一项随机对照试验选择将 3gTXA （溶于 150mL 生理盐水）分别于 3 个点（ 50mL 浸泡髋臼 3min 、 50mL 浸泡股管、 50mL 注入髋关节）注入，发现在降低输血率和总失血量取得优异的效果。为确保 TXA 与创口有充分接触， 局部给药的时间为关闭关节腔前或关闭深筋膜后。

TXA 的口服剂量和时间仍在不断探索中 。 一般认为剂量应在在 1-2g 之间，至于口服的给药时间，根据 TXA 药代动力学，认为多次口服应在术前 2h 联合术后 6h 、 12h 给药 ^[5] 。

1.IV PK局部应用

Fang 等 ^[6] 荟萃分析包含了 1295 名原发性 THA 患者，通过对比 10 项随机对照试验后发现，他们认为： 与局部使用 TXA 相比， IV TXA 在控制术中失血量、隐性失血量（ HBL ）和最大血红蛋白（ Hb ）下降幅度方面更具优势 。

Zhang 等 ^[7] 研究认为： 在相同剂量 TXA 下，两种方式均具有良好的安全性，但局部应用在减少出血和降低炎症反应上效果更佳 。 也有研究认为，局部应用将 TXA 直接作用于关节腔附近，有宜提高出血部位的治疗浓度，且药物基本不进入血液 ^[8] ，没有广泛的全身分布，潜在地降低了血栓栓塞的风险。

2.口服PK IV和局部应用

128 例初次行单侧全髋关节置换术的患者根据 TXA 的不同使用方式分为 A 组 ( 关节腔内局部注射 ) 、 B 组 (IV) 、 C 组 ( 口服给药 ) 和 D 组 ( 不用 TXA ) 。比较 4 组术中出血量、术后出血量、输血率、 Hb 水平和并发症发生率。 结果显示 ^[9] ，在 THA 中口服、关节腔内局部注射与静脉滴注 TXA 均可有效减少围手术期出血 ， 且 3 种用药方式效果无明显差异 ， 均不会增加术后并发症发生的风险。

Sun 等 ^[10] 一项 Meta 分析包括了 1080 名受试者和 10 项随机对照试验，发现与 IV TXA 相比， 口服 TXA 在降低 Hb 下降、总失血量、输血率、引流失血量和住院时间方面具有相似的效果，而且不会增加小腿肌肉静脉血栓形成和深静脉血栓形成的风险。相对于局部应用，口服氨甲环酸更加方便、 经济 、安全，也符合快速康复外科的限制性输液策略 。 但也有研究认为，口服给药 TXA 的血药浓度上升缓慢 ^[11] ，不利于快速控制出血。

不难看出，各种给药是各有优势和不足，临床可根据患者具体病况选择。

围手术期血液丢失 (PBI) 和深静脉血栓（ VTE ）是影响 THA 治疗效果的两个重要因素。为了减少 PBI 临床上常在术前预防性使用 TXA 。术后抗凝是预防 VTE 的主要措施。磺达肝癸钠（ FS ）作为一种选择性 Xa 因子抑制剂，在术后预防 VTE 的发生中可起到重要的作用。

临床治疗结果显示 ^[12] ，在 THA 中单纯使用低分子量肝素钙及 FS 两种药物的疗效相似。在此基础上联用 TXA 均能减少出血量及 Hb 丢失，但联合使用 FS 的血液指标更好，更有助于血栓的预防。

TXA 在 THA 中的使用有效的降低了因手术创伤导致的失血已是公认。然而， TXA 对术后疼痛的影响结论不一。新的研究结果显示 ^[13] ， THA 后早期（术后第一天至第五天）局部使用 TXA （通过引流管注入关节内） 对术后早期疼痛以及疼痛相关炎症因子无影响 （提示 TXA 对疼痛影响不大） ；局部使用 TXA 在 THA 后第二天，对减少患者失血量有显著影响，有利于降低术后失血；术后第五天，尽管局部用药组较非局部用药组失血量少，但效果不显著 （提示 TXA 术后应用效果较差） 。

THA 本身具有形成 VTE 的风险，而 TXA 的抗纤维蛋白溶解作用机制可以激活凝血，理论上存在增加下肢深静脉血栓（ DVT ）、肺栓塞（ PE ）的风险 ^[14] 。临床上也有个案报道。 所以 TXA 的使用 到底 是否会增加 THA 术后血栓及其他并发症风险，是个不容忽视的问题。

一项 meta 分析发现 ^[15] ，与对照组（不使用 TXA ）相比， TXA 组的总体伤口并发症（伤口渗出、红斑和血肿）发生率几乎减半（ 3% vs5% ），差异有统计学意义（ P<0.01 ）；而在 DVT 、 PE 发生率上，差异无统计学意义（ P>0.01 ）。国内张紫机等 ^[16] 研究也得出类似结论，同时他们认为，即使不使用抗凝药物， TXA 仍是安全的，不会增加 DVT 、 PE 形成风险，还能降低伤口并发症的风险。

目前大部分对 TXA 安全性研究中均排除了有明显血栓及心血管疾病的高危患者。 Sabbag 等 ^[17] 则是对 1262 名有 VTE 病史的患者进行回顾性分析，他们的结果发现： IV-TXA 组在 VTE 复发率方面略高于 对照组 （ 2.3%vs1.8% ） ，但差异无统计学意义 ；而将 62 例无 VTE 复发患者与 31 例复发 VTE 患者以 2 ∶ 1 的比例进行回顾性匹配后发现， IV-TXA 与 VTE 复发风险增加无关。

现有循证证据显示 THA 中应用 TXA 是安全的。但 临床 仍需要注意以下几点： 目前大多数对于 DVT 及 PE 的观察研究时间为 90 天， 缺乏更长时间的追踪随访评估 ； 抗凝药物及给药方式的选择有待进一步研究 ； 对于高龄尤其是伴有多种并发症的患者，在没有更多大样本量研究结果之前， TXA 仍应谨慎使用。

排版：海藻

题图：站酷海洛