JACC: Asia｜西京医院郑敏文教授：急性A型主动脉夹层手术，扩展CTA方案更好

主动脉CT血管造影 （CTA） 是评估ATAAD患者的首选方法，在患者选择、手术规划以及预测潜在并发症（如术后神经功能障碍）方面至关重要。然而，常规主动脉CTA的扫描范围有限（扫描范围从胸廓入口至双侧股动脉），限制了术前对重要的头颈动脉进行客观评估。鉴于此限制，该团队以往的研究已证实头颈-主动脉联合CTA扫描是可行性。近日，西京医院郑敏文教授团队在《JACC: Asia》杂志预发表了最新研究 《The Guidance of Head-Neck-Aorta CT Angiography in Acute Type A Aortic Dissection Patients》 ，该项旨在通过将接受扩展CTA扫描患者与已完成常规主动脉CTA后转诊的患者进行比较，评估扩展CTA方案在ATAAD患者中的手术意义和预后影响。

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研究人群

本回顾性研究纳入了2018年1月至2020年12月期间在西京医院登记的Sino-RAD注册研究的患者。共回顾了455例连续接受ATAAD手术的患者。排除标准包括：有既往心胸外科手术史 （n=7） 、术前CTA图像无法评估 （n=6） 以及在常规主动脉CTA后又接受了颈动脉和颅内CTA检查的患者 （n=7） 。最终，共纳入435例ATAAD患者行进一步分析 （图1） 。

图1研究流程图

根据术前CTA扫描范围将患者分为2组。扩展组包括在我院接受头颈动脉+主动脉CTA的220例患者，而常规组包括从指定医院转诊至我院且在指定医院接受了常规主动脉CTA的215例患者。记录患者的人口统计学数据、病史、超声心动图、主动脉CTA特征以及术中详细信息和术后结果。在数据提取过程中遵循盲法规则。

CTA图像采集

在扩展组中，所有CTA检查均采用第二代双源CT扫描仪 （SOMATOM Definition Flash） 以高螺距模式进行。在常规组中，主动脉CTA采用各种扫描仪 （均配备≥64排探测器） 进行。扫描参数和对比剂方案借鉴以往研究。

头颈动脉评估和建议的手术策略

由两名具有15年经验的心血管影像医生在术前进行图像解读并达成共识。在扩展组中，头颈血管CTA特征被结构化报告，包括夹层是否累及CCA、夹层的位置和范围、假腔状态、Willis环的变异（与术中脑灌注相关的变异）以及其他值得注意的CT特征 （中心插图） 。

在CCA真腔狭窄程度为无至中度 （S0-S2） 的情况下，建议采用右侧腋动脉插管进行体外循环，而停循环期间顺行选择性脑灌注（ASCP）的选择应取决于Willis环变异。遵循Gomibuchi等人描述的早期直接再灌注和直接重建方法，结合双侧顺行选择性脑灌注，用于CCA重度受累或闭塞 （S3-S4） 的情况，无论Willis环表型如何。此外，根据CCA夹层的范围，还应术中扩展颈动脉的重建。如果临床条件允许，外科医生还应根据术前CTA提供CCA假腔状态 （F1-3） 考虑尽可能清除假腔内的血栓。

中心插图 扩展头颈动脉+主动脉CTA方案及结构化报告

手术过程

标准手术方案包括胸骨切开术，采用体外循环和深低温停循环期间配合顺行脑灌注。常规建立以右侧腋动脉、无名动脉、CCA重建和插管或股动脉插管为基础的标准体外循环。在常规组中，具体策略基于常规主动脉CTA和外科医生的术中评估。在扩展组中，动脉插管部位根据术前头颈CTA的结构化报告和术中评估来决定。所有患者均使用近红外光谱仪监测脑氧合情况。对于开始采用单侧顺行选择性脑灌注的患者，如果术中任一侧的近红外光谱值较基线值下降>20%，则脑灌注转换为双侧顺行选择性脑灌注。采用delNido心肌保护液进行心肌保护。常规监测膀胱和鼻咽温度。

术中细节与术后结局

通过回顾手术记录获取动脉插管部位、术中脑灌注策略和手术时间等信息。从电子病历中收集术后神经系统并发症和30天全因死亡率的数据。所有术后存活者在出院前均接受了颈动脉-主动脉CTA检查，以评估CCA夹层和人工血管移植物闭塞的发生率。当CCA夹层内膜片在至少2个切面 （1个横切面和1个纵切面） 上可见，或假腔血栓形成伴有真腔狭窄≥70%时，为CCA夹层持续存在。CCA人工血管移植物闭塞定义为术后CTA显示CCA人工血管移植物血管未见显影。

主要终点与次要终点

主要终点是术后短暂性神经功能缺损（TND）和永久性神经功能缺损（PND）的发生。次要终点是30天全因死亡率。神经检查由心脏外科医生和神经科医生在术前和术后完成。所有终点均由心脏外科医生、神经科医生和影像科医生共同裁定。

患者人群

所有患者的基线特征见表1。尽管常规组患者从指定医院转诊，但两组从症状到手术的时间间隔 （15.6±8.8小时 vs 16.1±8.9小时；P=0.574） 相当。两组在人口特征、病史、超声心动图或主动脉CTA特征方面均无显著差异。匹配队列由每组154例患者组成 （总计n=308）（表1） 。

表1基线患者特征

头颈CTA结果

在扩展组中，54.5% （120/220） 的患者无CCA夹层，45.5% （100/220） 的患者存在CCA受累。CCA夹层的位置和范围见 表2 。72例CCA夹层假腔内有血栓的患者中，42例存在再破口。此外，58.2% （128/220） 的患者有安全的Willis环变异，而其余92例患者有不安全的Willis环变异。在研究人群中，38.6% （85/220） 的患者存在术前神经症状，但部分患者的影像学结果与临床症状存在差异。在154例CCA夹层真腔受累程度中度以下狭窄的患者中，54例 （35.1%） 有神经症状；而在66例CCA真腔重度狭窄或完全闭塞的患者中，35例 （53.0%） 术前无神经症状。更重要的是，这35例患者占无神经症状的ATAAD患者的25.9% （35/135） ，若未进行扩展CTA方案，则可能导致脑灌注不良的漏诊。

表2扩展组的头颈CTA结果

建议的手术策略和术中信息

术中数据见表3。在未匹配的队列中，对于体外循环的动脉插管部位，整体差异具有统计学意义。尽管两组大多数患者均接受了右侧腋动脉插管或联合股动脉插管，但其选择在常规组中明显多于扩展组 （215例中的201例[93.5%] vs 220例中的162例[73.6%]；P<0.001） 。无名动脉插管或联合股动脉插管在两组中的采用程度相似 （215例中的3例[1.4%] vs 220例中的5例[2.3%]） 。CCA重建和插管联合股动脉插管在扩展组中明显多于常规组 （220例中的53例[24.1%] vs 215例中的11例[5.1%]；P<0.001） 。此外，深低温停循环期间顺行脑灌注的选择在两组间也存在显著差异。双侧顺行选择性脑灌注 （Bi-ASCP） 在扩展组中明显多于常规组 （220例中的124例[56.4%] vs 215例中的41例[19.1%]；P<0.001） 。这些差异在匹配后依然存在。匹配前后，两组在Bentall手术、主动脉瓣修复和冠状动脉旁路移植术的采用频率以及手术时间方面均无显著差异 （表3） 。 图2 展示了一个代表性病例，以说明头颈血管信息、相应的手术过程以及临床和影像学结果。

表3术中脑保护和手术细节