王风华教授 | 2021版CSCO胃癌诊疗指南：转移性胃癌更新解读

对于无手术根治机会或转移性胃癌患者，目前公认应采取全身药物治疗为主的综合治疗。

抗肿瘤药物包括：化疗药物、分子靶向药物、免疫检查点抑制剂。

化疗药物 ： 比较充分的循证医学证据以及丰富的临床实践经验。

靶向药物 ： 研究众多，目前进入临床实践的，仅限抗HER2药物曲妥珠单抗和抗血管生成通路药物阿帕替尼，尚缺乏其他有效的分子靶向药物。

免疫检查点抑制剂 ： PD-1单抗在晚期胃癌治疗已取得突破性进展。 胃癌时空异质性强，肿瘤微环境复杂，东西方人群在流行病学特征、临床病理特征、治疗模式及药物选择等方面存在差异，鼓励我国患者积极参与临床研究。

局部治疗手段如姑息手术、放疗、腹腔灌注介入治疗的价值和时机。

若 人群 选择得当，有助于延长生存期和提高生活质量；

强调在治疗过程中贯穿多学科综合治疗。

抗肿瘤治疗过程中，需要特别关注患者营养状态的维持、并发症的积极防治。

免疫检查点抑制剂单药在晚期一线治疗地位尚未确立，鼓励患者参加相关临床研究。

CheckMate 649研究是一项具有改变临床实践意义的临床研究，建立了免疫检查点抑制剂用于PD-L1 CPS≥5 HER2阴性转移性胃癌的一线治疗新标准。

该研究评估了纳武利尤单抗+化疗或纳武利尤单抗+伊匹木单抗对比化疗用于HER2阴性转移性胃癌一线治疗的疗效和安全性。初步分析结果显示，与化疗（11.1个月）相比，纳武利尤单抗+化疗（14.4个月）可显著改善PD-L1 CPS≥5患者的中位总生存期（OS）。

2021 AACR公布的中国人群数据显示，在PD-L1 CPS≥5、CPS≥1及ITT患者中，纳武利尤单抗联合化疗的OS、无进展生存期（PFS）和客观缓解率（ORR）均显著优于化疗。在PD-L1 CPS≥5人群中，纳武利尤单抗+化疗组和化疗组的中位OS分别为15.5个月和9.6个月（HR=0.54）；两组的中位PFS分别为8.5个月和4.3个月（HR=0.52）；两组的ORR分别为68%和48%。

ATTRACTION-04研究旨在评估纳武利尤单抗+化疗对比化疗用于不可切除或复发性胃/胃食管结合部腺癌一线治疗的疗效。中期分析显示，纳武利尤单抗+化疗组和化疗组的中位PFS分别为10.45个月和8.34个月（HR=0.68，P=0.0007）；两组的中位OS结果类似。

CheckMate 649和ATTRACTION-4 OS结果的差异可能受后续治疗的影响。

KEYNOTE-062研究探索了帕博利珠单抗±化疗对比化疗用于PD-L1 CPS≥1胃或胃食管交界处腺癌一线治疗的疗效和安全性。结果显示，在PD-L1 CPS≥1或10人群中，帕博利珠单抗+化疗改善OS的效果并不优于单用化疗，PFS和ORR适度获益。在PD-L1 CPS≥1人群中，帕博利珠单抗单药治疗的OS非劣效于化疗，亚组分析显示，亚组人群接受帕博利珠单抗治疗的死亡风险下降46%；而在PD-L1 CPS≥10人群中，帕博利珠单抗单药的OS（17.4个月）优于化疗（10.8个月）。

2020 ASCO GI公布了一项帕博利珠单抗对比化疗在MSI-H晚期胃癌/胃食管结合部腺癌的综合分析（KEYNOTE-059、KEYNOTE-061、KEYNOTE-062）。结果显示，在MSI-H患者中，与化疗相比，帕博利珠单抗的OS和PFS更优；帕博利珠单抗组的ORR更高，一线、二线、三线治疗的ORR分别为57.1%、46.7%、57.1%；MSI-H状态可作为预测帕博利珠单抗疗效的生物标志物。