慢性心力衰竭患者可能在劳累、感染、治疗不当等因素下发作急性心力衰竭。在临床治疗方面，静脉利尿剂的使用可以成功减轻循环容量负荷，快速缓解症状，并打破心衰的恶性循环。然而，临床上关于充血性心衰患者利尿剂静脉使用的方案很多，方案之间的比较性研究较少。近期，JACC：Heart Failure杂志发表了一项小样本的对比研究，探讨了这一话题。
DEA-HF研究为前瞻性、随机、开放标签、交叉研究，评估三种不同利尿剂方案的疗效。共纳入了NYHA II-IV级慢性心力衰竭42名患者，每位患者接受三种不同的利尿剂治疗方案：静脉注射（IV）呋塞米250mg；IV呋塞米250mg加口服美托拉宗5mg；以及IV呋塞米250mg加IV乙酰唑胺500mg。治疗方案每周一次，按照六种随机序列之一进行。主要终点为总钠排泄量，次要终点为治疗开始后6小时内的总尿量排泄。
研究结果显示：呋塞米联合美托拉宗治疗组的钠排泄量最高，为4691mg（95% CI：4153-5229），而单独使用呋塞米排钠量为3835mg（95% CI：3279-4392），P=0.015，呋塞米联合乙酰唑胺为3584mg（95% CI：3020-4148），P=0.001。呋塞米联合美托拉宗治疗组的尿量为1.84升（95% CI：1.63-2.05），而呋塞米联合乙酰唑胺后的排尿量为1.58升（95% CI：1.37-1.8），P=0.039，单独使用呋塞米后为1.71升（95% CI 1.49-1.93）。肾功能恶化（WRF）的发生率在使用美托拉宗联合呋塞米的患者中未41%，显著高于单独使用呋塞米的17%，以及呋塞米联合乙酰唑胺的2.6%，P<0.001。
本研究采用了N of 1试验的研究设计，在42个充血性心力衰竭患者中进行了每个患者三种利尿剂方案的随机使用和疗效评价。结果发现，呋塞米静脉使用+美托拉宗的口服方案，实现了最强的排尿排钠效果，但也增加了患者肾功能损害的发生。本研究作为小样本量临床试验，每周一次随机使用的利尿方案，其实研究结论较为不可靠。而且，本研究涉及的三种利尿方案在临床上不全是主流方案，在国内更是少见。但是，本研究的临床研究设计方案十分精巧，值得我们借鉴与学习。记得NEJM曾经发表过他汀药物使用副作用的N of 1研究，只有60例患者；JAMA杂志也发表过N of 1研究的200余例高血压患者的降压药物疗效比较研究。这些精巧的设计可以帮助我们更好的平衡临床中患者的异质性，用较小的样本量获得让人信服的结论。
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jchf.2024.04.014
张毅 MD, PhD, FACC, FESC，主任医师，副教授，博士生导师。担任上海市第十人民医院泛血管病中心/高血压中心主任，科研处副处长，同济大学科管部副部长（挂职）。
兼任中华医学会内科学分会青年副主任委员，中国心血管医生创新俱乐部CCI执行委员，中国CTO老伙计俱乐部成员，上海医学会高血压学组副组长，上海市优秀技术带头人,《每日毅讯》专栏作者，上海拳击协会理事。先后主持国家自然科学基金4项。在Lancet 2020（评论性文章）、Nature Aging 2024、Adv Sci 2020、Cardiovas Diabetol 2019、Eur J Intern Med 2024、Hypertension 2011/2021等杂志发表论文，H-index 23，ESI高被引论文1篇，主要工作被2023年欧洲高血压指南引用。曾获中国中医药促进会科技进步一等奖，中华医学科技进步二等奖，上海市医学科技奖三等奖。申请21项国家发明专利，5项授权，1项已转化。
