在有明确判定标准的领域，就别再辩证地看问题了

李清晨 · 公众号 · · 2024-06-24 23:56

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现代医学意义上的疗效，是有明确判定标准的，它不以某个人的爱好和情感倾向为转移，如果每一个人都只根据自己的个人体验判定某种药物是否有效，那么，这个世界上的药物恐怕就会太多了。

因为疾病的发展并不一定都会一直恶化直至把人搞死，这其中有相当一部分有自限性的倾向，或者就算疾病本身没有痊愈但它所导致的症状也会有轻重的起伏，再加上几乎所有宣称药物的东西给人吃下去都有可能产生安慰剂效应，所以，古代医学系统里，充斥着大量无效甚至有毒的药物。

现代医学一个重大的进步就是发展出了一套严谨的验证药物疗效的方法，我们来看一例著名的疗效试验：

1948年，在英国医学研究理事会领导下，开展了世界上第一个临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），其主要目的是确定链霉素治疗肺结核的效果。

试验研究对象为年龄在 15~30 岁之间、患有急性进展性双侧肺结核的患者，且由细菌学检查证实有结核杆菌。

该试验共纳入 107 例患者，随机分为 2 组，试验组 55 例接受链霉素治疗加卧床修养的方案，每位患者每天接受 1 日 4 次每隔 6 小时 1 次共2克的链霉素治疗；对照组 52 例只卧床修养。

卧床组病人与链霉素病人不在同一个病房，试验开始前，链霉素组病人不知道自己接受的是特殊治疗，而卧床休养组也不知道自己是对照组。

为了减少选择偏倚在研究结果带来的影响，通过查随机数字表产生随机序列号进行随机分组（注意随机分组不是大家理解的那种随便分组），并通过密闭信封保存随机序列号，使得医生与病人都无法预先得知随机分组方案。

6 个月后，7% 的链霉素组病人和 27% 的卧床组病人死亡。

影像学显示51% 的链霉素组病人和 8% 的卧床组病人病情有明显改善。

18%的链霉素组病人和 25% 的卧床组病人略有改善。

链霉素组病人临床症状的改善也比卧床组病人明显。

8 例链霉素素组病人和 2 例卧床组病人的结核杆菌试验结果呈阴性。

这一试验对链霉素疗效的确认可谓一锤定音，从此，RCT 就成为了药物疗效判定的金标准。

大家应该知道肺结核曾经是令人闻之色变的白色瘟疫，如果没有这样的对照试验，假设你不幸得了肺结核，作为一个病人，你怎么才能知道该不该使用链霉素？

参考七大姑八大姨四舅奶奶的用药经验？

那么假设她们恰好都很倒霉，用完了链霉素也还是死了，那你是不是就会觉得链霉素根本没用？

又或者她们吃了胡萝卜，结果再一查结核杆菌试验结果变成阴性了胸片提示好转了（毕竟在上述试验中卧床组还有 2 例结合杆菌试验转阴的，卧床组还有 8%的病例影像学也有明显改善的），那你会不会觉得胡萝卜对结核有效？

从这个例子你再想想你个凡胎肉眼胡乱观察或体验到的所谓疗效，究竟有多大分量？

世界上并未两片相同的叶子🍃，人与人之间也肯定存在差异，但这种差异并没有大到每一个人都只能用特定药物的程度，至于有些人所谓的辨证论治千人千方只不过是逃避科学验证其效果的障眼法而已。

注意辨证论治与马克思主义哲学辩证法并是不同一个字眼儿，有些人是故意利用两者的相似性，让人误以为该体系暗合哲学真理，拉大旗作虎皮罢了。

不过滑稽的是，一旦有什么重大流行病出现，国内的病人动辄上亿，这个时候他们就不提辨证论治千人千方了，而是不遗余力地声称某种成药对该流行病有效，合着这个证辨与不辨全看他们的心情。

精准医学虽然算是个新名词，但绝对不是什么新理念，也不是对循证医学的超越。

因为医学一直都在追求精准，遗憾的是，没有任何一种治疗方法的有效率是100%，医学追求精准的过程，简而言之就是寻找最佳适应症的过程。

典型的例子是三氧化二砷治疗白血病，虽然早在一百多年前国外就有相关探索，但始终效果不佳，直到哈医大一院摸索出一套哈尔滨方案，并将这一方案的适应症精准地定位于急性早幼粒细胞白血病，才极大地改善了这一白血病分型的治疗效果。

当时并没有精准医学这个说法，可是倘若没有研究者对精准的追求，仅以这个方案不加区分地应用于所有类型的白血病，那么且不说只可能有恰好属于急性早幼粒细胞白血病的患者侥幸获益，其余的病人则不得不被动承受砷剂带来的严重的副作用，这就很难评价三氧化二砷于医疗界究竟是福是祸了。

简单来说，精准医学也仍然是群体水平上的精准，只不过这个亚群对某种疗法更敏感，获益更大而风险更小，寻找这个精准人群的过程，其实就是寻找最佳临床证据的过程，这恰恰是循证医学思维在医疗实践中的具体体现。

所以，精准医学只能在现代医学的框架之内实现，而绝不是一句含含糊糊的千人千方就能骗过去的。

这一类话题我近些年谈得少了，并不是说这个话题对公众而言不重要，而是如果我在这个问题上缠斗不休，就会影响我自己的进步，因为我对新鲜领域的求知欲仍然很旺盛，世界那么大，我怎么能放任自己永远停留在自己的起点上呢？

有些读书甚少但表达欲甚旺的网友非常喜欢用「辩证地看问题」这个说法，殊不知，唯物辩证法里也有量变质变规律，如果一个碗里有半碗米半碗沙子，我们倒不妨把这半碗米挑出来，做成饭吃，可如果一个碗里有半碗米和半碗屎，请问这剩下的半碗米，你还想吃么？

更何况，有相当多的时候，一碗屎里有一粒米，有些人还不允许别人把它叫作一碗屎，请问，难道这叫一碗饭么？

医疗问题，人命关天，疗效与安全问题不容马虎，请记住下面的话：

凡是未经严谨的试验证明其有效者，应作无效推定，此谓疑「效」从无；

凡是未经严谨的试验证明其安全者，则不应排除其存在有毒或有害的可能性，此谓疑「毒」从有。

这是评价一切涉及人体的医疗及保健产品、器械的基本原则。

至于为什么有些古代的医学在现代社会好像还焕发出了新的生机，这其实根本就不是科学问题，而是个别因近代饱受帝国主义欺凌而自卑的民族故意用发明传统的方式，试图在文化上与所谓的西方科学分庭抗礼。

那些被发明出来的传统，试图与合时宜的历史说法建立延续性，并且断言某些原则、做法亘古不变。（好奇的网友下载一本中医药大学的《内科学》本科教材就明白了，如果把这类教材里硬塞进去的现代医学的内容删掉，那么这本书的医学价值，就等于零）

从某种意义上来说，世界各地的所谓传统医学，正是殖民主义、帝国主义恶行在被伤害的土地上结出来的苦果。

比如在印度，除了现代医学而外，还有两种传统医学，尤那尼医学和阿育吠陀医学，有些印度学者一直试图让印度的古代医学取得与西医并驾齐驱的地位，他们强调，不论西方医学取得了何种进步，都因其未根植于印度本土而与印度人的体质不合。（在印度，也总有人千方百计地想证明自己不是人，别问我为什么说「也」）

曾经，19 世纪晚期的印度民族主义的发展支持了这些运动，通过重塑印度古代医学的地位，追寻印度认同的根源也是印度民族主义的特征之一，因此，传统医学也就成为对印度认同的追寻，以及复兴所谓印度知识的过往荣光。

可能在很多印度人看来，尤那尼医学和阿育吠陀医学是印度的民族瑰宝，但在少数清醒者看来，这其实是印度走向现代化的绊脚石。

作为邻国人，我们当然可以隔岸观火，嘲笑印度人把牛粪当作灵丹妙药把恒河水视为玉液琼浆，但如果我们把整个人类都视为一个命运共同体，那么，只要还有一块土地未曾被科学之光普照，只要还有一个族群没有走出愚昧顽固，我们就不能说人类已经走进了现代化。