临床上相当一部分急性缺血性脑卒中患者需要重症监护，在专业的神经重症监护之下，患者的预后可以得到更好的改善。本文将对患者接受监护期间临床医生面临的5大问题进行介绍，并列举了相关指南的推荐要点，助力临床管理。
对于急性缺血性卒中患者，由于颅内压的变化通常不显著，可以把血压看作脑灌注压的一种替代指标。患者很少出现低血压，如果存在，通常是药物或合并症（如败血症、主动脉夹层或不稳定性心律失常）的结果。因此，如果患者出现了低血压的情况，应当去寻找可能的致病因素。
另一方面，高血压是急性缺血性卒中的常见表现。IST研究发现，在随机化之前收缩压＞140 mmHg的患者多达81.6%，平均收缩压为160 mmHg。不过，血压的具体管理目标目前也在争议中，研究显示，基线收缩压为140～179 mmHg的患者发生不良结局的频率最低。
对于接受静脉溶栓治疗的患者而言，溶栓后的血压可以预测溶栓后出血性转化的可能性，建议静脉溶栓的患者接受密切的血压监测。一旦给予溶栓治疗，应将血压保持在180/105 mmHg以下，以限制脑出血的风险。
一些大型临床研究发现，早期降压治疗没有带来临床获益。例如，中国急性缺血性卒中抗高血压研究（CATIS）招募了4071例未溶栓的急性缺血性卒中患者，SBP在140～220 mmHg之间。降压组患者在随机化24小时内降压10%～25%，在7天内达到低于140/90 mmHg；对照组在住院期间停用所有高血压药物。研究结果显示，两组患者的主要终点事件并无差异，但可能是安全的。
另外需要对血压进行管理的场合是在患者接受手术操作期间（如取栓、经食道超声心动图、气管切开术）。目前关于围手术期血压管理的相关数据较少，若患者出现了来自药物或麻醉的医源性围手术期低血压，可以考虑补液或血管加压药物。
2013 AHA / ASA 急性缺血性卒中早期管理指南（以下简称AHA / ASA指南）推荐：
➤ 准备进行溶栓治疗的患者应谨慎降压，开始溶栓前目标为收缩压＜185 mmHg、舒张压＜110 mmHg（Ⅰ级推荐；证据B级）。如果患者需要降压治疗，应该确保血压在静脉溶栓前和溶栓后第一个24h稳定在较低的水平，保持低于180/105 mmHg。
➤ 血压明显升高，且不接受溶栓治疗的患者，合理的目标是，在卒中发病后第一个24h内降压15%。虽然必须进行干预的动脉高血压水平还不清楚，一致的意见是，除非收缩压＞220 mmHg或舒张压＞120 mmHg，否则应避免给予降压药治疗（Ⅰ级推荐；C级证据）。
➤ 对于先前有高血压病史、神经系统症状稳定的患者，在卒中后第一个24h重新启动降压治疗是合理的，除非存在特殊禁忌证（Ⅱa级推荐；B级证据）。
➤ 尚无可用的数据来指导急性缺血性卒中降压药的选择。（Ⅱa级推荐；C级证据）。
中国重症脑血管病管理共识2015（以下简称中国共识）推荐：
➤ 尚无研究证明大面积半球脑梗死与其他缺血性脑卒中降压治疗不同。接受溶栓治疗的患者血压应降至180/100 mmHg以内。降压治疗应慎重，避免低血压的发生。降压治疗时应注意平稳降压，减少血压变异（Ⅰ级推荐，B级证据）。
低血糖＜60 mg/dL（3.3 mmol/L）可以引起神经系统的症状，包括精神状态改变、痫性发作等。血糖＜50 mg/dL（2.7 mmol/L）是静脉溶栓的绝对禁忌证。原发性低血糖在急性缺血性卒中患者中并不常见，存在这种情况通常是由于降糖药物导致的。
相反，高血糖在急性缺血性卒中患者中经常遇到，大约1/3的患者血糖水平可超过140 mg/dL（7.7 mmol/L）。在监护室中，患者的高血糖可能由于胰岛素抵抗、应激反应、全胃肠外营养或输注含葡萄糖的液体引起，而多项研究显示，高血糖与卒中患者临床结局更差有关。美国神经重症协会因此建议控制血糖水平，同时避免静脉使用糖溶液。
目前尚不明确急性缺血性卒中患者纠正高血糖的最佳时机，不过早期的干预可能是有益的。如何正确降糖，目前仍需进一步的研究。
AHA / ASA指南推荐：
➤ 应纠正急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖低于60 mg/dl）；治疗目标是血糖达正常水平（Ⅰ级推荐；C级证据）。
➤ 卒中住院期间第一个24h持续的高血糖较血糖正常者预后不佳，因此，控制血糖水平在一定范围内（7.7～10.0 mmol/L）是合理的治疗，应密切监测血糖，防止急性缺血性卒中患者出现低血糖（Ⅱa级推荐；C级证据）。
中国共识推荐：
➤ 密切监测血糖，避免血糖过高或过低。建议将血糖水平控制在7.7～10.0 mmol/L（Ⅱ级推荐，B级证据）。
大约25%～40%的患者在急性缺血性卒中后的几天至一周内出现发热（体温≥37.9℃）。发烧可能继发于卒中，也可能由肺部感染或炎症引起，尿路和病毒感染也很常见。
发热与卒中患者的致死致残率上升相关。对于发热的患者，医生应当明确其发热的原因，如果存在感染，应当给予抗感染治疗。在退热治疗方面，阿司匹林和对乙酰氨基酚都是有效的。
另外在许多监护室中，由于发热会对患者造成不良影响，诱导低体温治疗也是一种可能的选择。不过，低体温治疗的证据主要集中于心脏骤停领域，目前对于急性缺血性脑卒中患者的诱导性低体温证据仍然较少。至于无发热的卒中患者是否要进行经验性退热治疗，目前同样缺乏证据。
AHA / ASA指南推荐：
➤ 确定发热（温度＞38℃）原因并处理发热源，用退热药控制急性卒中时的体温升高（Ⅰ级推荐；C级证据）。
中国共识推荐：
➤ 发热是脑卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症脑血管病患者的体温监测（Ⅱ级推荐，C级证据）。
➤ 体温升高时应全面寻找原因，在治疗病因的同时可以考虑降温治疗，缺血性脑卒中患者体温超过38℃，可采用降温药物与物理降温结合的方式降低体温（Ⅲ级推荐，C级证据）。
➤ 目前缺乏足够的证据证实治疗性低温可以改善脑血管病患者的预后，在充分沟通及评估后对某些重症脑血管病患者可考虑低温治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
深静脉血栓是急性缺血性卒中患者的常见并发症，在卒中1周内的发生率约为0.6%，3个月内发生率为2.5%，但这种并发症是可以预防的。深静脉血栓可通过早期活动、全身抗凝和机械加压来预防，通过降低其发生率，患者的综合预后也会有所提高。
在抗凝药的使用方面，大部分的支持证据来自用于长期卧床患者的临床研究，荟萃分析证实抗凝治疗对卒中患者是有效的。对于抗凝禁忌的患者，阿司匹林也是一种选择。
运动也是预防深静脉血栓的重要措施。如果患者病情稳定，并且没有相关禁忌证，应尽早开始运动，但由于在重症监护中的患者通常病情较重，因此也要应结合具体情况而定。此外，各大指南均推荐间断充气加压装置，以降低制动患者深静脉血栓的风险，同时不推荐使用弹力袜或阶梯弹力袜。
AHA / ASA 指南推荐：
➤ 对无法活动的患者皮下应用抗凝药物以预防深静脉血栓（Ⅰ类推荐，A级证据）。
➤ 在深静脉血栓的预防中，无法应用抗凝剂的患者可给予阿司匹林（Ⅱa类推荐，A级证据）。
➤ 无法应用抗凝药物的患者可间断性使用外部加压设备（Ⅱa类推荐，B级证据）。
贫血是重症监护室患者的常见并发症。对于脑组织缺氧的急性缺血性卒中患者而言，贫血可能引起继发性缺血性损伤，影响尤其有害。研究显示，监护室的急性缺血性卒中患者中，低血红蛋白水平与更长的住院时间和机械通气持续时间相关。
理论上讲，提高血红蛋白水平、增加携氧能力可改善缺血脑组织的供氧，避免进一步损伤，但具体血红蛋白水平的阈值是多少，目前并没有明确推荐。一般监护室的输血标准为血红蛋白低于70 g/L时启动，有学者认为对于缺血性脑卒中患者应当提高标准。也有人认为，尽管应当避免贫血的发生，但目前尚不推荐积极的输血。
中国共识推荐：
贫血与重症脑血管病患者的预后不良有关，建议应重视纠正重症脑血管病患者的低血红蛋白水平，开展进一步研究确定输血在重症脑血管病治疗中的疗效（Ⅲ级推荐，C级证据）。
参考文献：
[1] Mcdermott M, Jacobs T, Morgenstern L. Critical care in acute ischemic stroke[J]. Handb Clin Neurol, 2017, 140: 153-176.
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来源：医脉通神经内科
