世界最大医疗集团
为何医务收入濒临亏损？
文．吕国祯．林怡廷
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一场改善急诊壅塞、亏损的会议，为何引爆台湾近年来最大的医疗风暴？
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台湾急诊医疗备受世界肯定，近日长庚却爆发急诊医生集体离职、医院最高决策主管被解职，各种黑幕、流言漫天飞。
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世界最大、堪称最懂管理的长庚医院，究竟出了什么问题？
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长庚之乱会酿成你我的就医风暴？或从危机中看到改革的契机？
你我的就医权，谁来保障？
文‧吴琬瑜
长庚之乱，为什么影响你我的就医权？
大家可能不知道，长庚是全世界规模第一的医疗机构。总床数一万床，年看诊量七百五十万人次，超过中、美、德等国的最大医院，世界第一。
全台急诊量最大的医院也是林口长庚，一年涌入二十二万人次，平均每天六百人次。长庚可以说是台湾民众最依赖的医院。
但规模第一的医院，去年医务净利仅有三亿台币，有史以来最差，这才是长庚之乱的根源。
长庚与其说是一家医院，不如说是一家超级投资公司。它于台塑四宝（台塑、南亚、台化、台塑化）的持股，每年领取股利超过百亿元。谁拥有长庚，就能掌握年营收一兆七千八百亿的石化王国。
当媒体只聚焦在事件的表象、报导「公主与权臣」之斗，长庚董事长王瑞慧与前决策委员会主委李石增之间的人事争执，经过一星期后，这条新闻也就不了了之。如同海浪拍打岸上，快速退潮后，却未了解海底深处的真相及其影响。
长庚对于台湾民众有其公众利益。《天下》副总主笔吕国祯及记者林怡廷，突破困难采访长庚各方当事人及健保署长李伯璋、卫福部医事司司长石崇良。
总结来说，长庚之乱除了暴露出长庚医院指挥及内部管理失能的弊病，也暴露健保制度的严峻挑战。
长庚面临健保总额管制制度，当医院医疗费用超过健保署原给定的额度，就不给付，得自行吸收成本，称为超额断头。去年长庚超额断头约三十六亿，而最大钱坑之一就是急诊。尤其曾是全台亏损第一、二名的基隆、嘉义长庚，因此希望将两院所的重度急诊降级为中度。但这也对这两个区域的民众造成重大影响，一旦降级，急诊室不必配备一半以上是急诊专科医生、不需有立即能处理急性心肌梗塞、脑中风、重大创伤的医生，一旦发生重大急诊事故，将延误救治。
背后的核心关键，仍在于你我的就医习惯。台湾急诊有接近八成都是非危急病人，只有两成是需要到医学中心的急诊就医。
这篇报导对于长庚管理失能的直言不讳，不是责难，而是砥砺；对于民众滥用健保的习惯，更是提醒。台湾健保制度闻名于世，如何永续发展，需要政府、企业、民众三方的协力合作。■
问题篇 健保危机
世界第一的急诊
为何出现四大乱象？
文‧林怡廷 摄影‧刘国泰
台湾急诊能力备受世界瞩目。
二○一五年，八仙尘爆事件死亡率仅三％，成了世界奇迹；去年，小小岛屿竟创下七七○万的急诊人次，也是世界奇迹。
物美价廉、看似台湾之光的健保，却让民众滥用，也让急诊环境像骨牌倒下般崩塌，更是长庚之乱的风暴中心。
健保困境，牵连急诊难题
风暴后的八月，晚上九点，全年不熄灯的林口长庚医院急诊室，仍沸腾着。
躺在病床的瘦削老人，由医护人员推入观察室等住院，入口广告牌的红色字样写着「等待住院人数：一百人」，这数字还曾飙到两、三百人。
转个弯，因急诊人潮而生的一间间「急门诊」闪着灯号；坐在轮椅上的中年男子、抱着哭闹孩子的妈妈，这些病况较不危急的急诊病人，都在等叫号、看医生。
这是全台急诊量最大的林口长庚的日常风景。一年涌入近二十二万急诊人次，平均每天挤入六百人。
林口长庚，是最早创立急诊专科的医院，也带领台湾急诊发展超过20年、挽救无数性命。但在健保制度下，医学中心急诊出现异象：壅塞、轻症病人充斥，这也成了引爆长庚之乱的原因之一。
它有今日发展，是二十多年前长庚医院创办人王永庆的一句：「最急、最需要处理的地方，竟用最资浅的医师在看？」这次风波主角之一的前长庚医院急诊医学部主任、现桃园医院副院长陈日昌回忆。因当时台湾急诊未受重视，且多是内、外科的实习或住院医师轮班。
一九九二年，长庚突破传统，正式成立急诊医学专科，有二十四小时主治医师轮值，还培训急诊专科医师。随后全台医院纷纷效法。
这也让台湾的急诊专科，和一九九五年建立的全民健保几乎同龄。二十多年来，急诊和健保让台湾民众不因贫富，可获急救，挽救无数性命。
但健保的不良设计与民众的就医习惯，让救命急诊出现滥用、壅塞问题。这也是台湾医疗的大危机。
目前全台湾的急诊人次高达七七○万，比健保开办当年增加六六％（见表）。急诊医疗花费连年增加，去年达二一六亿点（健保点数，约两百亿元），较五年前增加三十亿点。
急诊人潮还集中长庚、台大、荣总等医学中心。「塞来塞去就是这几家，附近都有其他医院，可是大家就是迷信要医学中心，你说壅塞，哪里壅塞？」卫福部医事司司长石崇良，拿起手机，看着急诊实时监测系统，道破台湾急诊人潮极不平均，如北市联医等区域医院几乎没有壅塞问题。
乱象一：不分轻重症都跑急诊
本该扮演最后一线，救急重症的医学中心急诊，却大量涌入非危急病人，情况还愈来愈严重。
二○一五年，全台医学中心急诊八五％属检伤三到五级的非危急病人，较一四年增加六个百分点。
「真伤脑筋，」急诊科医师出身的石崇良拿着报表不禁感叹，「滥用」成了健保危机。他分析，「太便宜、太方便、不用等，制度上出现非常大的问题。」健保下的急诊，成了民众眼中有如7-Eleven、二十四小时全年无休的便利；有着如麦当劳得来速般的服务，诊察、抽血、照X光等能在短短二十分钟内完成。
整套医疗费用还是「一口价」。到医学中心急诊的非危急病人，以挂号费三百元，加五百五十元的部份负担能「吃到饱」；对比国外动辄花上万元，台湾急诊竟比饭店自助餐还便宜。
乱象二：等住院大塞车
可怕的是，研究显示，急诊壅塞会增加病人的死亡率。去年，每百名进入医学中心急诊的危急病人，如：心肌梗塞、中风民众，就有十二人塞在急诊超过二十四小时、迟迟无法入住病房。
只是台湾的住院病床数不算少，如每千人可享有三．四床急性病床，这数字比英国、加拿大等近半数OECD国家多。
陈日昌分析，「这是『进』跟『出』的问题。」如同水管堵塞，前端病人涌入医学中心、一定比例会住院，但若后端病床满床、住院无法疏通，急诊等床就会成常态。
各大医院存在的「住院潜规则」也让问题加剧。
医改会指出，院内调床机制不佳；有些专科大老握有病床权、医院把床留给VIP，或多重共病的慢性病人没人愿意收；有些医院还因人力不足得关病床。这都让病床一位难求，只能留在急诊空等待。
乱象三：高龄化＋有限健保预算
虽然二十多年来健保预算已从原先的两千多亿，慢慢提高至今年的六千五百亿。无奈的是，高龄社会来袭，愈来愈多「老弱贫」涌入急诊，为健保和医院闷出压力。
长庚医院急诊医学部主治医师陈冠甫很有感，他以大数据分析，「内科病人在急诊病患比例增加，老人变很多，复杂度增加。」这也代表，医护人员要投入更多心力、资源，照料病人。
但自二○○二年全面实施健保总额后，各医院面临「超额断头」的天花板。
「急诊在台湾，看愈多，亏愈多，」长庚医院行政团队坦言，其他如血液肿瘤科等重症专科也如此。在不拒绝病人的原则下，长庚去年就被健保砍了三十六．六亿，得自行吸收。
急诊还成了缺乏经济、家庭支持者的求助窗口。有些老人因跌倒，或无法好好照料的慢性病，反复出入急诊成常态，也消耗健保资源。
这些得透过如长照、小区等其他社会支持系统协助，才能让医疗合理运作。「医疗只是一个下游，」石崇良语带无奈，「很多都是社会问题的缩影。」
乱象四：过劳＋医护荒
塞爆的病人数，让医护更过劳。
「制度设计让大家看病方便，钱没多太多，可是看病人数多很多，工作量非常大，大量护理师、医师离开职场，」台大医学院教授王明巨说，台湾在闹医护荒。
加上政府的评鉴要求愈来愈高，提升了医疗质量，却让本就被健保压得喘不过气的医院，更难生存，成了医院经营的隐忧与未爆弹。
例如，重度级急救责任医院的急诊人次超过两万后，每增加五千人次，就要增聘一名专任医师。或后端住院病床护理师、营养师配置，得依规定增加。
「主管机关对医院要求一直增加，但给付没增加。我们人力成本逐年攀升，而且是大幅攀升，」前长庚医院的行政管理高层指出。
摊开长庚财报，近五年人事成本占医务成本的比重，已增加四个百分点，这是许多医院面临的困境。
「你要求这些医疗业务，成本却从来不谈，不论是人力、药品、治疗成本，所以台湾用便宜的健保，享用他国花很多成本才能提供的医疗业务。过去都是硬撑嘛，撑到撑不住了，整个系统都快坏掉，」医师出身的立委林静仪语带焦虑。
长庚之乱，正暴露出台湾急诊亟待解决的四大乱象。■
解密篇 关键当事人现身说法
王瑞慧一手提拔李石增
为何闹出长庚风波？
文‧吕国祯‧林怡廷 摄影‧刘国泰
穿着绣上「李石增教授」的医生白袍，前长庚医院决策委员会主委李石增到了《天下》摄影棚；另一个地点，长庚行政中心副主任苏辉成率行政团队，在林口长庚代表长庚董事长王瑞慧，接受《天下》独家访问。
李石增是造成急诊医生集体离职的执行者，王瑞慧是一手提拔李石增又免职他的董事长，从双方争论，看长庚医院用人与管理到底出了哪些问题？
李石增从医生、副院长被王瑞慧一手提拔，成为长庚众多医生的第一人。他视病如亲、坚持原则与制度，不容许被怀疑与不信任，即便质疑者是王家成员，李石增也照递辞呈
如果没有王瑞慧，就没有主委李石增。论医疗成就，李石增比不上高雄长庚名誉院长陈肇隆，更没有当过长庚院长。但二○一二年以来，李石增平步青云，升到长庚医生群的最高负责人。
关键就是王瑞慧一路的赏识与提拔。
行政、医务有建树，备受青睐
李石增从十四年前太太中风说起，「当时我辞掉了其他工作，只维持一个医师基本的工作，看诊、开刀，其他时间我就陪她复健。约四年时间，太太慢慢比较好。这期间要我回去做副院长，我不要；找我做医学教育，我觉得这个非常重要，才答应担任林口院区副院长，推动医学教育方面的改革。」李石增在这件事情有其贡献，长庚医院正式答复，他是一个好医师，也在担任副院长时兼任开刀房管理委员会主席，医疗行政做得还不错，把教学也做得不错。
王瑞慧想提拔李石增，将医学教育推广到各院区。但李石增说，「我是林口的副院长，我不能去高雄、嘉义做这事，越权啊！那边还有院长、副院长，不能这样做。所以想了又想，她（王瑞慧）就说，『那这样子，行政长。』」王瑞慧替李石增创造以前没有过的职位：长庚行政中心行政长，成了长庚医院的明日之星。
