『推荐理由』
老年男性患者，ACS合并高脂血症，左主干至前降支严重弥漫性钙化。钙化病变易导致器械无法通过、病变未充分扩张、球囊破裂、扩张后血管夹层撕裂、冠脉穿孔、支架脱载、支架膨胀不全、支架贴壁不良等各种并发症，尤其是冠脉穿孔和支架内血栓形成易导致院内死亡。因此，支架前应对钙化病变进行充分预处理，斑块旋磨术无疑是钙化病变的“金标准”。而IVUS等腔内影像学检查综合评价冠脉条件利于介入策略的制定。患者合并高脂血症，冠脉严重病变，心血管死亡风险高，尽早应用快速、强效抗血小板药物替格瑞洛，可以挽救更多心肌，降低患者事件，保障PCI手术顺利进行。
病史资料（男，64岁，70 kg）
就诊时间： 2016年10月。
主诉： 因“间断胸闷、胸痛3年，加重1个月”入院。
现病史： 入院前3年，活动后出现胸闷、胸痛，休息3~5分钟可自行缓解，最近1个月加重，活动后频繁发作胸闷、胸痛，持续时间较前延长，程度明显加重，外院冠脉造影提示左冠脉严重狭窄伴钙化，建议CABG。为进一步诊治入院治疗。
危险因素： 吸烟史30年，高脂血症病史1年。
既往史： 高脂血症病史1年。
个人史： 吸烟史30年，每日40支。
体格检查： 体温36.2℃，脉搏64次/分，呼吸18次/分，血压150/76 mm Hg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率64次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查： 【cTnⅠ】<0.01 ng/mL；【CK-MB】12 U/L；【血生化】Scr 74.3 μmol/L，K+ 3.73 mmol/L，【血常规】WBC 5.13×109/L，N 51.2 %，HGB 152 g/L。
入院心电图： 窦性心律，Ⅰ、aVL、V5~V6导联T波倒置。
胸片： 心影增大；主动脉硬化。
超声心动图： 左室舒张功能减低，二尖瓣少量反流，EF 55 %。
GRACE评分： 120分，院内死亡风险为1%~3%，出院后6个月死亡风险＞8%，属于中高危ACS患者。
SYNTAX评分： 患者SYNTAX评分37分，属于重度冠脉病变，PCI治疗风险相对较高，CABG对于患者来说可能更为适合。
初步诊断
诊断依据： 活动后频繁发作胸闷、胸痛，持续时间较前延长，程度明显加重，缺血性ST-T改变。
病症： 1. 冠心病、不稳定型心绞痛；2.高脂血症。
危险评估： 既往长期大量吸烟史，伴高脂血症，且ST-T段改变，GRACE评分中高危患者。
给药情况： 1）阿司匹林300 mg负荷剂量；2）替格瑞洛180 mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀钙片20 mg po qd。
选用替格瑞洛理由： 患者为ACS合并高脂血症患者，既往长期大量吸烟史，外院造影证实冠脉严重病变，心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影
造影时间： 入院第六天。
造影前用药： 造影前给予肝素2000单位，PCI术中比伐芦定静脉泵入抗凝。
造影结果： LM末端50%狭窄；LAD开口60%~70%狭窄，PLAD 70%~80%弥漫偏心狭窄，左主干至前降支近段严重钙化；LCX中段至远段较细并有60%~80%狭窄，前向血流TIMI 3级；右冠脉散在斑块。
造影结论及应对策略： CABG：首选，家属拒绝，要求介入治疗。PCI：1.介入治疗靶病变为左主干末端及前降支近中段，弥漫钙化，存在支架推送困难、脱载、膨胀不良、冠脉破裂等风险，需在IVUS指导下介入治疗，必要时冠脉旋磨术；2.回旋支病变位于中远段，远端血管细小，供血范围小，可药物治疗；3.左主干末端Medina分型为1,1,0，可用Provensional术式，应用IVUS评价LCX开口术前及术后情况。
手术过程
手术时间： 入院第六天。
术中用药： 术中比伐芦定静脉泵入抗凝。
手术准备： 入路：右侧股动脉。导管：7F EBU 3.5、Eagle Eye IVUS导管；导丝：Runthrough、Runthrough、旋磨导丝；球囊：Ryujin 2.5×15 mm、Kongou 4.0×10 mm；支架：Xience P 3.5×28 mm、Xience P 4.0×28 mm；磨头：1.25 mm旋磨头、1.5 mm旋磨头；临时起搏电极。
IVUS动态： PLAD-LM。
PLAD最小管腔面积；严重钙化示意图。
术中遇到的问题： IVUS导管不能通过前降支近段钙化病变，应用1.25 mm旋磨头16万转20 s共3次，分段旋磨前降支近段病变。再次送IVUS导管仍不能通过近段，应用Ryujin 2.0×15 mm球囊以14-16 atm分段扩张病变，再次送IVUS导管仍不能通过。应用1.5 mm旋磨头16万转20 s共3次，分段旋磨前降支近段病变，再次送IVUS导管顺利至前降支远端。
手术过程（一）： 送微导管至远端撤导丝；经微导管送旋磨导丝至远端。
手术过程（二）： 1.25 mm旋磨头，16万转20 s。
手术过程（三）： Ryujin 2.5×15 mm预扩。
手术过程（四）： 再次送IVUS至近段受阻。
手术过程（五）： 1.5 mm旋磨头旋磨，16万转20 s。
手术过程（六）： 旋磨后前降支IVUS及回旋支IVUS。
手术过程（七）： IVUS旋磨后前降支。
手术过程（八）： IVUS回旋支。
IVUS回旋支测量。
IVUS结果： 旋磨术前：IVUS导管不能通过前降支近段，原位置手动回撤提示：前降支近段至左主干混合斑块，局部表浅钙化，最大钙化弧度270°，最小管腔面积3.4 mm2，斑块负荷76.3%。1.5 mm旋磨头旋磨后IVUS导管至前降支远段，手动回撤提示：前降支远段至左主干弥漫混合斑块，局部表浅钙化。管腔较前扩大。回旋支：远段至近段混合斑块，最小管腔面积 4.0 mm2，斑块负荷72.8%。
手术过程（九）： 前降支Xience P 3.5×28 mm支架12 atm，20 s。
手术过程（十）： 前降支至左主干Xience P 4.0×28 mm支架，10 atm，20 s。
手术过程（十一）： 支架置入后造影。
手术过程（十二）： Kongou 4.0×10 mm后扩张；PLAD后扩张12 atm，10 s；LM后扩张14 atm，10 s。
手术过程（十三）： 术后造影。
手术过程（十四）： PCI术后IVUS检查。
手术过程（十五）： IVUS：PCI术后支架MLA。
手术总结： 术前术后对比。
PCI术后及随访
术后给药情况： 阿司匹林100 mg qd；替格瑞洛90 mg bid；瑞舒伐他汀钙片10 mg qd；单硝酸异山梨酯20 mg bid。
出院心电图：
随访结果： 患者术后无心绞痛发作，监测心肌酶、肾功能、离子、心梗心衰标记物正常，术后第7天出院。术后6个月后复查超声心动图：左室舒张功能减低，EF 61%。随访至今患者无胸痛，活动后无胸闷、气短、胸痛，未发生并发症。
病例总结
病例体会： 冠脉钙化病变要选择得当的临床策略，对于SYNTAX评分>33分的患者，冠脉搭桥为首选，次选冠脉介入治疗。对于严重钙化狭窄病变，要有充足的信心去挑战。IVUS、OCT、FFR等腔内影像学检查综合评价冠脉条件利于介入策略的制定。冠脉旋磨术是术者的利器，必要时结合棘突球囊或切割球囊充分打开环形钙化。术前术后规律抗血小板治疗可以降低心脏临床事件，改善患者长期预后。指南推荐，首选替格瑞洛。
个人用药经验及心得回顾： 尽早应用快速、强效抗血小板药物替格瑞洛，可以挽救更多心肌，降低患者事件，保障PCI手术顺利进行。对于所有ACS患者都应尽早、尽快应用替格瑞洛。替格瑞洛注意事项：一般出血，偶见联合替罗非班患者出现泌尿系出血或牙龈渗血，替格瑞洛持续应用，停用其他抗凝药物后好转。因类腺苷效应引起呼吸困难，患者基本能耐受，同时向患者介绍风险收益比，叮嘱患者持续用药。
病区抗血小板药物使用情况： 我科共应用替格瑞洛2000例左右，没有出现颅内出血及其他重要脏器出血，安全性良好。UA、STEMI、NSTEMI三类ACS患者均常规应用。结果分析：应用替格瑞洛的患者没有出现支架内血栓。没有出现大出血。偶见小出血。停用其他抗凝药物。出血均能缓解。联合应用替罗非班患者偶见泌尿系出血或牙龈渗血，替格瑞洛持续应用，停用其他抗凝药物后出血好转。因类腺苷效应引起呼吸困难，患者基本能耐受，同时向患者介绍风险收益比，叮嘱患者持续用药。
医师介绍
贾风顺，唐山市工人医院医师，医学硕士，2015年毕业于华北理工大学内科学专业，获医学硕士学位。在国内核心期刊及会议杂志发表论文10余篇，参与完成冠脉PCI治疗、冠脉旋磨术、FFR、IVUS、OCT、心脏永久起搏器植入术及射频消融术共500余例。曾于crossroads跨越之路学术巡讲石家庄站、河北省血管健康与技术协会年会及唐山市血管健康与技术协会上做病例汇报。目前主要从事冠心病药物及介入治疗、心律失常的诊断及治疗工作。
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