Alis
on R. Hwong and Christina Mangurian, University of California, San Francisco, San Francisco, CA
本刊负责人：张绪超 广东省人民医院
审校：李俏 中国医学科学院肿瘤医院
翻译：钟晨菡 浙江大学医学院附属第二医院
已有明确证据表明，精神分裂症和双相情感障碍等严重精神疾病患者的寿命比美国普通人群的寿命短
1-3
。他们的寿命比普通人要短
10到30年，而且，他们的死亡风险也有所增加
4
。
首当其冲的死亡原因是心血管疾病和癌症
5
，这就提示我们可以通过一些预防性的措施来减少严重精神疾病患者过早的死亡。合并严重精神疾病的女性乳腺癌患者的早期死亡
7
是本文的主体，此外，本文还整合了
Iglay等
6
的社论。作者们关注那些原有严重精神疾病的女性、年龄在
68岁及以上(
此后称为老年女性
)
且诊断为乳腺癌的患者生存情况，因为这个年龄层的乳腺癌发病率最高
8
。
这个研究不仅是对全国范围内公开保险的女性患者进行评估的研究，据我们所知，还是首个借助与医疗保险登记系统对接的
完善的
SEER登记系统对有无严重精神疾病的女性患者的乳腺癌特点，包括分期、肿瘤标志物、肿瘤大小和淋巴结侵犯等进行分析的研究。这种方法使得作者们可以通过对比两个患者人群中疾病进展时间。
本研究中另一值得注意的结果是有严重精神疾病的乳癌患者多分期更晚。与那些没有精神疾病的女性相比，有精神疾病的患者的分期常高于1分期 (46.4% v 40.2%)，肿瘤大小常大于20 mm (37.6% v 30.3%，多为低分化癌(28.0% v 24.0%), 初诊时多有一个及以上阳性淋巴结数目(40.7% v 33.2%)。上述结果提示有严重精神疾病患者多在症状出现后很久才就诊，故明确诊断也较晚。
虽然用钼靶进行乳癌筛查一直存在争议
9-12
，目前，美国预防服务工作组
(USPSTF)的指南推荐年龄在50至74岁之间女性每两年进行一次钼靶检查
8
。
Iglay等
6
提出严重精神疾病女性是否需要再她们较年轻进行正确的筛查的问题。最新的证据表明，比普通人群相比，公开保险的严重精神疾病女性更少进行乳腺癌和宫颈癌的筛查
13,14
。这种差异是多因素的，但似乎是他们实际得到的关怀与预期的不一致。
与普通人群相比，严重精神疾病患者更少地接受社区医疗
15
，这常常使社区精神卫生诊所成为他们的默认医疗之家。患严重精神疾病的老年女性很可能已经受精神状况折磨多年，且得到了专业精神保健照顾。尽管有很多已经得到了精神健康照顾，但是，他们并没有获得预防性医疗服务。
Iglay
等
6
的工作为严重精神疾病人群的癌症研究提供了新的视角。在精神分裂症与癌症发生之间的关系的前期研究中得到的互相矛盾的结果
16-18
,
上述结果可能随着严重精神疾病人群和不同癌症类型而变化。前期结果显示，在严重精神疾病人群中癌症发病率低也可能是筛查不当而不是真正的疾病发生率所致。与前期工作相反
19-20
，作者们并没有在患严重精神疾病的老年女性中发现更高的乳腺癌死亡率，这可能是由于该人群中所有死亡原因的发生率都比普通人群高，而且过早死亡中大部分是心血管疾病。
Iglay
等
6
报道，严重精神疾病所有死因的
5年累积发生率为38%(95% CI, 31.4%-44.5%),这约是无精神疾病患者的两倍(19.4%;95% CI,17.8%-20.3%;
P
<0.001)
。
虽然严重精神疾病女性患者的所有死因的死亡风险比最高(2.19; 95%CI, 1.84-2.60)，
女性所有死因中，抑郁症
(1.39; 95% CI, 1.22-1.58)
及
沮丧和焦虑
(1.26; 95% CI, 1.03-1.53)
较无精神疾病史的女性的死亡率明显升高。
上述结果的因果机制还需要进一步研究。在
Iglay
等
6
研究的人群中，严重精神疾病女性中吸烟率和并发症率都较高，收入和结婚率都较低，上述都是所有死因的风险因素
21
。此外，吸烟会增加乳腺癌的风险
22
，较低的社会经济地位与诊断时乳腺癌更高的分期有关
23
。据我们所知，在有无严重精神疾病女患者中暂无将生物心理社会和肿瘤生物学联系在一起的数据，但是，即使仔细地控制变量，还是很难避免混杂因素，因为结果大部分依赖于回顾性队列研究。
虽然贫穷、不良记录、参与治疗的能力、医疗决策以及护理质量在乳腺癌的诊断和生存中的作用很难解释，
Iglay等
6
采用的方法是将索赔数据与根据地理界定的、人群为基础的患者登记处相对接的，像
SEER
就是一种很有效的统计学方法。即便如此，更多研究的未决的问题包括如下：在此类人群中，提高的炎症反应在何种程度上归功于乳腺癌？精神疾病的药物能否衰减、恶化或降低乳腺癌的发病率和死亡率
?
随着筛查的提高，严重精神疾病患者和普通人群的乳腺癌发病率是否有差别？严重精神疾病女性患者与普通女性中治疗决策是否有区别？
在临床和政策水平，
Iglay
等
6
发起捐款并建立包括特殊精神保健的初级预防服务。虽然我们已经提出了若干医疗保健的模式
24-30
，系统性的回顾不能找到充分的证据并推荐一个特殊的模式
31-33
。此外，虽然美国国立卫生研究院资助试验对卫星初级保健诊所、疾病的自我管理、电子提醒和临床决策支持进行了调查，据我所知，没有研究对提高上述精神疾病女性患者中的乳腺癌筛查进行调查。
可能的措施就是借助各登记处对那些严重精神疾病女性患者进行追踪其获得指南推荐筛查的情况。目前，已经对在社区精神健康中心加强心血管代谢筛查的模式进行的评估，结果提示这种这种方式是有效且廉价的
34
。上述筛查模式由四个关键成分组成
(以患者为中心的团队、患者登记处、筛查方案及治疗方案)，而且它能很好地反映证据支持的
协同护理模式，能够把行为健康带到初级保健诊所
35
。患者登记允许管理者对登记者异常的实验室结果进行追踪或随访，因为有些患者不能直接得到筛查结果。虽然，乳腺癌筛查服务还存在一些组织上的问题，但是理论上这种模式是能被用于保证在这些脆弱的女性患者中进行乳腺癌筛查。
我们认为应该在那些女性已经接受保健服务的地方进行预防卫生保健服务，特别是对于那些严重精神疾病患者，他们可能对这种保健服务有认知障碍、难融入社会且收入较低。移动钼靶管理员可加入社区精神健康诊所，以使得那些已经在那里就诊的患者
36,37
获得有关乳腺癌方面的关怀。管理员能够为协作服务创造条件并奖励给高危患者提供筛查的医疗人员。
未来的混合模式研究应该对患者本身对推荐的治疗及其方案的理解以及其质量和收入数据进行调查，并将有无严重精神疾病的女性进行对比。
总之，和同年龄段的普通人群相比，乳腺癌合并严重精神疾病患者的分期更晚。
有研究表明，这类人群在获得预防性保健和合适的治疗之前也存在很多阻碍。因此，现在最重要的是在指南里强调在这类边缘人群中的钼靶筛查。这种在医疗保健上的改革并不是技术上困难，而是需要时间、资源以及制度上的改变共同助力改善严重精神疾病患者的总体医疗保健。
Iglay
等
6
的研究发现强调，严重精神疾病患者中乳腺癌的关爱不足以及将预防保健加入社区精神健康诊所的需求，否者这些女性有可能会被忽视。
AUTHORS’ DISCLOSURES OF POTENTIAL CONFLICTS OF INTEREST
Disclosures provided by the authors are available with this article at jco.org.
AUTHOR CONTRIBUTIONS
Administrative support:
Sarah Temin
Manuscript writing:
All authors
Final approval of manuscript
:
All authors
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