2016年年底，央视播出的《高回扣下的高药价》调查报道曝光了上海、湖南等地6家大型医院医生收取高比例回扣的情况，立即在社会上引起强烈反响。一时间，医药代表被推到了风口浪尖。
而医药代表背后的药品流通问题也引起国务院的重视。2月9日，国务院办公厅公布《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（以下简称“意见”），要求医药代表只能从事学术推广、技术咨询等活动，不得承担药品销售任务，其失信行为记入个人信用记录。
文︱周程程
本文摘编自微信公众号“每日经济新闻”（ID：nbdnews），不代表瞭望智库观点
此前有统计显示，中国医药代表人群总数大概有300万。意见的出台，则意味着，过去“看脸”、“看公关”的手段或将失效，这300万医药代表面临失业或转行。据媒体报道，在近年来职业高风险、名声不好听，外加赚钱变艰难的处境下，不少医药代表纷纷“离巢”，选择彻底告别医药行业。
医药代表究竟该不该去销售药物？中国医师协会副秘书长谢启麟向记者明确表示：“不应该”。
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拉关系、送回扣、抬高药价
上世纪80年代，医药代表制度首先经由跨国企业被引入到我国，最初行业内的从业人员仅仅是提供药品咨询，成为医院、医生、制药企业之间的桥梁。但在发展及实践过程中，医药代表却慢慢“变了味儿”。
一位不愿具名的医药行业人士对记者表示，医药代表制度引入我国后，国内药企纷纷学习了这种模式。由于当时中国特有的药品生产行业企业多、小、散、乱，尤其是同质化产品众多的情况下，药厂之间竞争异常激烈，为了能够将自己的产品销售出去，医药代表逐渐探索出“带金销售”的模式。
据上述人士介绍，以前医药代表需要有医学专业背景，但由于缺少行业规范，后来医药代表的自身素质也参差不齐，一些医药代表沦为拉关系、送回扣的“药托”，成为流通环节中抬高药价的“一环”。
不久前央视播出《高回扣下的高药价》调查报道中，曝光了一些医药代表用“信封”给医生送回扣的画面。报道称，调查发现医药代表拿到的提成是药品价格的10%，而医生收的回扣是药品价格的30%~40%。
意见指出，我国药品流通环节多，流通秩序混乱，挂靠经营、过票洗钱、商业贿赂屡禁不止，推高了药品价格，腐蚀了医生队伍，诱导了大处方、开贵药的出现。人民网10日刊文评论称：
从药品生产商到流通领域，从经销商到医院，从医生再到患者，几乎有多少环节就产生多少次“分利”。
而实际上，这些所谓的“利益”并没有更有利于医院的发展。药品采购价“奇高”增加了医院的成本，也意味着挤占了医疗条件改善和包括医生薪酬制度在内的改革资源，形成了“高采购价-高成本-低改革能力-医生以药增收-开高价药-高采购价”的恶性循环。
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行业缺乏管理及约束机制
实际上，为推动医药代表职业规范化，2015年医药代表被列入中华人民共和国职业分类大典当中，标志着其职业身份在“国家确定职业分类”上首次得以确认。按照该分类大典，将其职业定义为代表药品生产企业，从事药品信息传递、沟通、反馈的专业人员。
“尽管对医药代表已经有了职业定义，但是有些企业并没有按照要求去做，仍然是按照以往医药代表的惯例在管理。”谢启麟说。
记者查询一些招聘网站近期的医药代表招聘信息发现，“负责公司产品的销售及推广”等字眼仍然出现在职位描述或岗位职责中。
中国医药企业管理协会会长于明德表示，医药代表行业的变化，跟我国长期缺乏医药代表的管理和约束机制有关。我国对医药代表不仅没有准入门槛，也没有一部公认的行为规范。现实中，医药代表成为一群素质不齐、手段灰色的“营销公关人员”的竞技场。
▲数据来源：医蟹
据广州日报报道，一位行业观察人士称，实际上，不少资深医药代表早已看出新医改趋势，选择了彻底离开、转战其他领域。“有的是因为药价挤压导致利润受损，有的是害怕商业贿赂牵涉自己，还有的是厌倦了这样的环境。总之，过去几年，医药代表行业的稳定性遭到了前所未有的挑战。”
据了解，此前部分医药代表一方面控制上游生产企业，要求生产企业高价出票；一方面则试图左右医生的处方权。
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失信行为记入个人信用记录
谢启麟认为，医药代表这个职业本来就不应该去销售药物，而是应该在学术上帮助医生。新药新技术需要人来推广，医药代表还是有必要存在的。举例来说，一些药物在产生疗效的同时，也会带来某些不良反应，医生们不可能很快掌握药品的具体情况，而医药代表对药品不良反应、药理作用的衍生等情况了解得更多，这个时候的确需要医药代表和医生及时进行沟通。
“假如和销售挂钩，医药代表的问题就比较大了。”谢启麟表示，医药代表不应该是目前许多人眼中“不堪”的形象，而应该是对整个医学及医疗环境的发展能做出一定的贡献。
此次意见也将“加强对医药代表的管理”列入“整治药品流通领域突出问题”小节中，要求建立医药代表登记备案制度，备案信息及时公开。意见强调，医药代表只能从事学术推广、技术咨询等活动，不得承担药品销售任务，其失信行为记入个人信用记录。
对此，谢启麟表示，建立医药代表登记制度也是对行业的整顿与梳理。在政府监管的同时，更需要行业能够更好地进行自律，实现自我管理，最终实现行业与社会的进步。
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药品购销“两票制”明年有望全国推行
在整治药品流通领域突出问题上，意见还要求，食品药品监管、卫生计生、人力资源社会保障、价格、税务、工商管理、公安等部门要定期联合开展专项检查，严厉打击租借证照、虚假交易、伪造记录、非法渠道购销药品、商业贿赂、价格欺诈、价格垄断以及伪造、虚开发票等违法违规行为，依法严肃惩处违法违规企业和医疗机构，严肃追究相关负责人的责任；涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。
意见强调，健全有关法律法规，对查实的违法违规行为，记入药品采购不良记录、企事业单位信用记录和个人信用记录并按规定公开，公立医院2年内不得购入相关企业药品；对累犯或情节较重的，依法进一步加大处罚力度，提高违法违规成本。实施办法另行制定。
此外，意见还提出，推行药品购销“两票制”。综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区实行“两票制”，争取到2018年在全国推开。
所谓“两票制”，是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以“两票”替代目前常见的多票，减少流通环节的层层盘剥。
意见还明确，药品流通企业、医疗机构购销药品要建立信息完备的购销记录，做到票据、账目、货物、货款相一致，随货同行单与药品同行。企业销售药品应按规定开具发票和销售凭证。积极推行药品购销票据管理规范化、电子化。
延伸阅读：
气晕！你买药的钱近半成他们的回扣！
本文摘编自微信公众号“新华网”（ID：newsxinhua），不代表瞭望智库观点
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调查回顾
上海某知名医院每年的门诊量超过400万人次，在国内享有很高的声誉。这家医院几乎每天都有上百个“特殊患者”前来就诊。这些所谓的“患者”手中都没有病历，出现的时间也有一定的规律，一般都是医生中午或下午下班前1个小时左右。
更为奇怪的是，这些所谓的“患者”在1个小时内，要进两三个诊室。很显然，这种现象极为不正常。记者注意到，这些所谓的“特殊患者”互相都比较熟悉，对不认识的人都保持高度警惕，只有在诊室没有患者情况下才进入，而且还要把门反锁上。
医院保洁人员：我在门诊见多了，药贩子，卖药的，推销药的，还有他们的私事啊。
原来，这群所谓的“患者”其实就是医药代表。这名医院保洁人员透露，这些医药代表除了向医生推销药品，还和医生有“私事”要做。但对于是什么“私事”，这名保洁人员不愿多说。
医药代表和医生有什么“私事”呢？
下班时间谈“用药量”
虽然已经是下班时间，诊室里也没有患者，但是医生并没有离开。除了医生，诊室里还聚集了十几个医药代表。这些医药代表无一例外都在和医生聊着用药量的话题。除了普通门诊，各专家门诊也有不少医药代表出入，谈论的同样是医生用药量的话题。
医生：对， 120盒，正好120盒吧。上个月高干（病房）怎么样？
统计医院各科室的实际用药情况在业内称为“统方”，也就是核算每名医生一个月的用药量。
医药代表和医生谈“私事”时一般都不允许其他人在场，显得很神秘，至于谈什么“私事”，都不愿多说，但很显然是一种交易。
医药代表：要努力一点啊，我4月1日把手机丢了，说出来还没人相信，很郁闷啊。
医药代表当时要购买的这款手机市场价在5000块钱左右，泌尿科专家门诊的这名医生，竟然声称一个月内通过开处方药，就能帮医药代表赚到买手机的钱。
医生开出处方后，只要患者购买了药品，医药代表就能获取近10%左右的提成。这也就是医药代表几乎天天往医院跑，希望医生多开药的重要原因。
医药代表：这是上个月的份子钱。
医生：好的。
医药代表送给医生的信封里装的就是药品回扣，业内也叫份子钱。
医药代表：150盒， 虽然写的是10块/盒，但我是给你的12块/盒的价格（回扣）。也就是说，医生开出一盒药，就能得到12块钱的药品回扣，这名医生一个月开了150盒，就收到了1800块钱的药品回扣。而这仅仅是一种药品的回扣金额。
这名医生一个月开了多少种药品？
有多少名医药代表送多少回扣？
我们无从得知。
记者历经8个多月，对上海市四家医院的近百名医药代表进行了跟踪调查，发现这些医药代表进入诊室后，几乎都做了同一件事，送信封给医生。其中，这名医药代表在不到1个小时的时间内，给三名医生送信封。
而一名医生，在3分钟内，就收到了四名医药代表送来的信封。
这名医药代表介绍，他代理的一种治疗过敏性鼻炎的药品标价是129元，给医生的回扣是45元。也就是说，药品回扣占到了药品价格的35%左右。
“自费的嘛，也是差不多自费的30%，最少是30%、40%、45%。——医药代表
其实，这么高比例的药品回扣返给医生，并不仅仅在上海发生。记者随后又来到湖南长沙进行调查，在长沙的一家知名医院，一名医药代表向记者透露，他们返给医生的药品回扣，比例高的也在40%左右。
“医生一般只开回扣比例高、金额大的药品。”——医药代表
据业内人士透露，药品的中标价越高，回扣的空间就越大，就越能激励医生多开处方，药品的销量也就越高。药品的回扣一般至少要在中标价的20%以上，才能保证有一定的销量。
据医药代表介绍介绍，医院药品采购目录里有两种药，这两种药都是用于治疗同一种疾病，一种零售价20多元每盒的药品回扣5元，比例为25%；另一种30多元每盒的药品回扣只有4元，比例为13%。相比较而言，医生一般只开回扣比例高、金额大的药品。
安徽省太和县是全国最大的药品集散地，在这里可以买到国内外4000多家药厂生产的25000多种药品。记者在调查中发现，这里销售的药品价格远远低于一些大城市医院的中标价。
这名医药公司负责人还向记者提供了一些药品价格目录。记者注意到，这些用于心脑血管、抗感染等疾病治疗的常用药品，上海市药品中标价一般是市场批发价的5倍左右，最高的超过了10倍。
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药品回扣表现在“药”
根源在“医”
医药代表和医生之间的药品回扣现象令人触目惊心，部分药品的中标价与市场价相比高得离谱。药价虚高，不但加重了患者的药费负担，也让政府的医保资金不堪重负。专家认为，药品回扣这一顽疾，问题表现在流通领域的“药”，其根源却在“医”。
国家卫计委发布的《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示：全国医疗总费用中，门诊药费占48.3%，住院药费占36.9%，而英美等发达国家药费占比仅为10%左右，我国药品降价还有较大空间。
要遏止药价高回扣问题，固然对医药代表、收受回扣的医生等按行贿受贿罪等依法处理。但就央视曝光的情况看，根本上还是要拿虚高药价招标开刀。这或可从几个方面着手。
首先，建立招标药品价格的严格比对机制。时下很多地方的药品集中招标，屡屡成为虚高药价的“集散地”，很重要的一点，就是缺乏必要的市场价格比对机制：掩耳盗铃般地发布一个招标公告，吸引或邀请一些人参与招标，美其名曰竞价中标，却单看所谓的初始报价和最终的中标价，就认为这就是最低最优价，很难有效地与市场同类同种药价结合。因此遏止虚高药品招标，要建立明确的药品市场比对方式方法。
其次，健全药品招标尤其是中标药品信息透明机制。严格实施“互联网+药品招标价”模式，地方必须把药品招标中标药品的价格在互联网公布，不但让组织招标者切实履职履责，发挥药品价格的事前事中监督作用，也最大限度地发挥社会和网络的事后监督作用，让药品招标黑幕无处藏身。
还有，建立虚高招标药价社会举报和奖励机制。对于网络公布的虚高中标药价或实际中发现的虚高中标药价，要明确丰厚的举报奖励制度，如按中标价与市场差价的一定比例，对举报且经调查属实的举报者给予及时有效的奖励。对因此带给患者的损失，由招标组织的责任者或单位等担负补偿，增加失职失责者的违规成本。
完善药品招标倒追严惩机制，也不可或缺。对于地方集中招标采购的虚高价格药品，相关的组织招标者必须及时有效和合理说明高价中标的原因；若不能够及时有效说明或不说明，就该倒查，有问题的，按失职渎职等追责。
医生药品收受高回扣，损害了患者利益，更让“药品零加成”对患者家庭负担减轻的医改政策效果大打折扣。本来破除“以药养医”是好事，可若虚高招标下的高回扣成为通行“潜规则”，那明面上的“零加成”还会通过暗地里的“高回扣”方式得以“找补”。
药价近半成回扣，不但是医德问题、腐败问题、涉嫌违法问题，更是对医疗领域改革顺利开展的掣肘，性质不可谓不严重。对有关方面而言，也该叫人痛下决心，拿虚高招标“开刀”，对药品招标采购机制多些约束，让其切实发挥降药价的作用，而不是削减医改效果。
针对央视报道有关医院工作人员收受回扣事件，国家卫生计生委立即要求上海、湖南两地卫生计生行政部门对报道中涉及的高价回扣事件展开调查。目前，湖南省卫生计生委已经对查明的一名涉事医生做出停职处理的决定。
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