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临床小问题如何蜕变为国际大课题

解螺旋 · 公众号 · 医学 · 2017-06-30 17:50

正文

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相信不少神经科的大夫在处理急性脑卒中患者的过程中，都会遇到一个纠结矛盾的问题：患者要平卧还是头高位卧？理论上，平卧可以增加脑组织血流灌注，但是吸入性肺炎风险也会增加；而头高位卧可以降低大面积脑梗死或脑出血患者颅内压，但是也减少了脑组织血流灌注。到底哪种体位对急性卒中的结局会产生良好的获益呢？

6月22日新英格兰医学杂志发表了HeadPoST（Head Position in Stroke Trial）的临床研究结果，表明平卧位和头高位（30°）24小时（入院后开始）对急性卒中患者结局（死亡和残疾）没有显著影响。回复170630可下载文献，一月有效。

HeadPoST试验（ClinicalTrials.gov number，NCT02162017）是一项国际性、整群、随机、交叉研究，项目由澳大利亚乔治全球健康研究中心Craig S. Anderson教授牵头，来自全球116个中心共11,093名急性卒中患者加入到该研究中，其中85%患者为缺血性卒中患者，主要结局是卒中后90天患者mRS评分（评估患者残疾程度，0-6分，分数越高残疾越严重，6分为死亡）。

患者入组标准：

干预措施：维持体位24h，包括吃饭、喝水任何活动。

主要结局，两种体位相比，90天mRS评分没有显著差异（OR 1.01；95%置信区间0.92-1.10；P=0.84）；亚组分析表明急性出血性卒中、急性缺血性卒中患者两种体位相比都没有显著差异。次要结局，90天时死亡和重度残疾的比率（平卧位38.9%，头高位39.7%），在两种体位之间没有显著差异OR 0.94；95% CI，0.85-1.05；P=0.25。

两种体位相比，不良事件发生率也没有显著差异（平卧位14.3%，头高位13.5%，P=0.51），两组间肺炎的发生率也没有显著差异。

尽管这项研究的结果是阴性的，但是由于该研究探讨了临床常见问题，实用性强，国际性、多中心队列研究，结果可靠，对临床有很强的指导意义，因此才能够发表在NEJM这样顶级的医学杂志上。

当然，并不是每个研究者都具备进行这样大规模、国际性队列研究的实力，但是小编更愿意和大家一起探讨如何从急性卒中里一个简单的临床问题凝练出科学问题，如何开展这样的研究？

这中间需要解决的问题其实是：体位会对急性卒中患者预后产生怎样的影响？体位影响了哪些因素，对卒中预后产生什么影响？

1）体位会影响脑血流？急性缺血性脑卒中（AIS）病理生理最重要的环节就是局部脑组织血流（CBF）降低，侧枝循环代偿的情况决定了缺血半暗带的大小，以及功能预后，而最简单的一种增加侧枝循环血流的方法就是平卧位。其实早有观察性研究通过经颅多普勒超声（TCD）方法检测到平卧位与脑血流速度增加有关，但是却没有人进行过体位对脑血流的影响是否与AIS的临床结局相关的研究。

本研究给予的答案是急性卒中患者入院后24h头位对血流的影响不足以影响患者神经功能预后。但是，由于该研究中患者卒中发生至开始维持试验头位的平均时间为7小时，大多数都在再灌注治疗（溶栓或血管内支架）时间窗以外，而且大多数神经缺损症状较轻。因此，可能卒中后尽早开始维持头位会产生不同的结果。

2）体位会降低颅内压？系统性回顾分析显示，对于脑水肿的患者，如梗死面积较大或者脑出血性卒中，头高位（30°）能够降低颅内压，同时不影响脑组织灌注压，因此可能改善患者结局，但是又有文献报告不同类型的急性卒中患者中，脑灌注压的变化受体位影响又不大。

研究者目前没有对这个问题给予回答，可能与入组的患者大多为轻度卒中有关，也可能会有后续的亚组分析结果。

3）体位与吸入性肺炎有关？临床上有一个公认的观点认为平卧位会增加吸入性肺炎的风险，尤其是在有吞咽困难和机械通气的卒中患者中，但是实际上在非机械通气的急性卒中患者中，并没有明确的证据表明不同的头位与吸入性肺炎风险有关。本研究表明对于急性卒中患者入院后24h头位对吸入性肺炎发生率没有显著影响。

小编就扯到这里了，作为无名的小研究者，我们可以先从小的队列研究做起，成为pilot study，也为后续的RCT研究打好基础。

Craig S. Anderson介绍

悉尼大学卒中医学和临床神经科学中心教授；乔治全球健康研究机构教授。主要研究方向大型、合作、流行病学和临床试验的方法，发现改善和管理卒中、抑郁、痴呆等疾病新的治疗策略。

Anderson CS教授参与/主持过以下临床试验项目：

1）INTERACT2研究（ClinicalTrials.gov number, NCT00716079），观察是否早期降压能够改善急性出血性卒中患者预后，结果表明早期快速降压(<140 mmHg)与指南推荐的血压(<180mmHg)对急性出血性卒中患者死亡和重度残疾结局无显著影响，但是能够明显改善mRS评估的功能预后。

2）ENCHANTED （ClinicalTrials.gov number, NCT01422616），观察阿替普酶治疗急性缺血性卒中时，低剂量（0.6 mg/kg）与标准剂量（0.9mg/kg）相比，是否能够在帮助功能恢复的同时降低颅内出血风险。

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