临床小问题如何蜕变为国际大课题

相信不少神经科的大夫在处理急性脑卒中患者的过程中，都会遇到一个纠结矛盾的问题：患者要平卧还是头高位卧？理论上，平卧可以增加脑组织血流灌注，但是吸入性肺炎风险也会增加；而头高位卧可以降低大面积脑梗死或脑出血患者颅内压，但是也减少了脑组织血流灌注。到底哪种体位对急性卒中的结局会产生良好的获益呢？

6月22日新英格兰医学杂志发表了HeadPoST（Head Position in Stroke Trial）的临床研究结果，表明平卧位和头高位（30°）24小时（入院后开始）对急性卒中患者结局（死亡和残疾）没有显著影响。回复 170630 可下载文献，一月有效。

HeadPoST试验（ClinicalTrials.gov number，NCT02162017）是一项国际性、整群、随机、交叉研究，项目由澳大利亚乔治全球健康研究中心Craig S. Anderson教授牵头，来自全球116个中心共11,093名急性卒中患者加入到该研究中，其中85%患者为缺血性卒中患者，主要结局是卒中后90天患者mRS评分（评估患者残疾程度，0-6分，分数越高残疾越严重，6分为死亡）。

患者入组标准：

• ≥18岁

• 临床诊断为急性脑卒中（包括急性脑出血，不包括蛛网膜下腔出血）

• 排除标准：

• 短暂性脑缺血发作（TIA）

• 对平卧或头高位有明确禁忌或适应症

• 因下一步治疗无法维持头位

干预措施： 维持体位24h，包括吃饭、喝水任何活动。

结局：

• 主要结局：90天的mRS评分

• 次要结局：90天的死亡和重度残疾（mRS评分在3-6分）；90天EQ-5D各项评分

• 严重不良事件，包括肺炎

主要结局， 两种体位相比，90天mRS评分没有显著差异 （OR 1.01；95%置信区间0.92-1.10；P=0.84）；亚组分析表明急性出血性卒中、急性缺血性卒中患者两种体位相比都没有显著差异。次要结局，90天时死亡和重度残疾的比率（平卧位38.9%，头高位39.7%），在两种体位之间没有显著差异OR 0.94；95% CI，0.85-1.05；P=0.25。

两种体位相比，不良事件发生率也没有显著差异（平卧位14.3%，头高位13.5%，P=0.51）， 两组间肺炎的发生率也没有显著差异。

尽管这项研究的结果是阴性的，但是由于该研究探讨了临床常见问题，实用性强，国际性、多中心队列研究，结果可靠，对临床有很强的指导意义，因此才能够发表在NEJM这样顶级的医学杂志上。

当然，并不是每个研究者都具备进行这样大规模、国际性队列研究的实力，但是小编更愿意和大家一起探讨 如何从急性卒中里一个简单的临床问题凝练出科学问题，如何开展这样的研究？

这中间需要解决的问题其实是：体位会对急性卒中患者预后产生怎样的影响？体位影响了哪些因素，对卒中预后产生什么影响？

1） 体位会影响脑血流？急性缺血性脑卒中（AIS）病理生理最重要的环节就是局部脑组织血流（CBF）降低，侧枝循环代偿的情况决定了缺血半暗带的大小，以及功能预后，而最简单的一种增加侧枝循环血流的方法就是平卧位。其实早有观察性研究通过经颅多普勒超声（TCD）方法检测到平卧位与脑血流速度增加有关，但是却没有人进行过体位对脑血流的影响是否与AIS的临床结局相关的研究。

本研究给予的答案是急性卒中患者入院后24h头位对血流的影响不足以影响患者神经功能预后。 但是，由于该研究中患者卒中发生至开始维持试验头位的平均时间为7小时，大多数都在再灌注治疗（溶栓或血管内支架）时间窗以外，而且大多数神经缺损症状较轻。因此，可能卒中后尽早开始维持头位会产生不同的结果。

2） 体位会降低颅内压？系统性回顾分析显示，对于脑水肿的患者，如梗死面积较大或者脑出血性卒中，头高位（30°）能够降低颅内压，同时不影响脑组织灌注压，因此可能改善患者结局，但是又有文献报告不同类型的急性卒中患者中，脑灌注压的变化受体位影响又不大。

研究者目前没有对这个问题给予回答，可能与入组的患者大多为轻度卒中有关，也可能会有后续的亚组分析结果。

3） 体位与吸入性肺炎有关？临床上有一个公认的观点认为平卧位会增加吸入性肺炎的风险，尤其是在有吞咽困难和机械通气的卒中患者中，但是实际上在非机械通气的急性卒中患者中，并没有明确的证据表明不同的头位与吸入性肺炎风险有关。 本研究表明对于急性卒中患者入院后24h头位对吸入性肺炎发生率没有显著影响。

小编就扯到这里了，作为无名的小研究者，我们可以先从小的队列研究做起，成为pilot study，也为后续的RCT研究打好基础。

Craig S. Anderson介绍

MD, PhD

悉尼大学卒中医学和临床神经科学中心教授；乔治全球健康研究机构教授。主要研究方向大型、合作、流行病学和临床试验的方法，发现改善和管理卒中、抑郁、痴呆等疾病新的治疗策略。

Anderson CS教授参与/主持过以下临床试验项目：

1）INTERACT2研究（ClinicalTrials.gov number, NCT00716079），观察是否早期降压能够改善急性出血性卒中患者预后，结果表明早期快速降压(<140 mmHg)与指南推荐的血压(<180mmHg)对急性出血性卒中患者死亡和重度残疾结局无显著影响，但是能够明显改善mRS评估的功能预后。

2）ENCHANTED （ClinicalTrials.gov number, NCT01422616），观察阿替普酶治疗急性缺血性卒中时，低剂量（0.6 mg/kg）与标准剂量（0.9mg/kg）相比，是否能够在帮助功能恢复的同时降低颅内出血风险。