专业优选！在选择持续葡萄糖监测系统时，应重点关注哪些考量因素？

临床医生和患者之所以选择 CGM，是为了更好地了解整体血糖控制情况、发现异常血糖发生及持续时间、了解降糖方案及生活方式对血糖的影响，从而改善糖尿病管理。因此，在选择 CGM 时需要综合考虑准确性、临床获益以及各种其他因素（传感器寿命、数据保存时间、品质保障、用户友好性）。其中，准确性和临床获益尤为重要。

对于 CGM 而言，为何准确性和临床获益相较其他因素更为重要？

准确性是评价 CGM 系统性能最重要的考量因素。基于 CGM 的葡萄糖监测数据，临床医生和患者可了解血糖变化情况并做出相应决策，包括及时进行异常血糖的纠正、调整降糖方案以及改善生活方式等，而知行合一的前提是 CGM 具备很高的准确性，这样才能帮助临床做出正确决策并确保患者安全。

无论从临床医生还是糖尿病患者角度，使用 CGM 归根结底是为了能有切实临床获益，更好地满足糖尿病管理需求，主要包括改善血糖控制、减少低血糖风险、提升患者满意度及使用体验等。因此，在衡量 CGM 系统时，是否具备充分临床获益是非常重要的考量因素。

概言之，从知行合一到行而有效，准确性和临床获益对 CGM 而言是最为重要的两个考量因素。

准确性：评价 CGM 性能的最重要考量因素，关乎临床决策的正确性

MARD 值反映 CGM 准确性，同时受影响因素较多

平均绝对相对误差（MARD）是目前评估 CGM 系统准确性的最常用参数。CGM 技术检测的是组织间液葡萄糖浓度，需要与自我血糖监测（SMBG）或静脉血糖值进行对比来评估其准确性。MARD 值是所有 CGM 值与匹配参考值之间的绝对误差的平均值，MARD 值百分比越小，说明 CGM 值越接近参考葡萄糖值 ^[4] 。我国及国际上多数以 MARD 值 < 15% 作为 CGM 设备上市的标准 ^[5] ，通常 MARD < 10% 被认为具有良好分析性能 ^[6] ，而 MARD < 10% 之后再下降并无实际意义 ^[4,5] 。

需注意，MARD 是在临床研究中估算而得，受影响因素较多，包括研究设计与人群、配对葡萄糖值的数量和分布等。例如，研究是否纳入足够多数据量、1 型和 2 型糖尿病（T1DM/T2DM）占比等，都会影响 MARD 值的大小。与 T2DM 患者相比，来自 T1DM 患者的数据很可能导致更高的 MARD 值，因为 T1DM 患者通常血糖波动较大。通常来说，研究涵盖人群的 HbA _1c 水平越高、血糖波动越大，估算的 MARD 值就越高。例如，当研究纳入人群中有较多 T1DM 患者、或采用每日胰岛素多次注射（MDI）、HbA _1c 水平较高的 T2DM 患者，MARD 值则相对较高；而当研究纳入人群血糖控制较好、血糖变异性较小时，MARD 值则相对较低 ^[6] 。

因此，即使同一设备在不同研究中也可能有不同的 MARD 值，对不同设备之间的 MARD 值比较更需谨慎。 临床上，不需盲目追求 MARD 值越小越好，而应对 MARD 值进行结构化和系统化评估 ^[6] 。

关注 MARD 值，需重点关注数据量，尤其低血糖区间数据量

临床上除关注 MARD 值的大小外，还要重点关注 配对点数据量的多少，尤其是低血糖区间的数据量 。 类似于临床研究的样本量，如果葡萄糖值的配对点数量较多，得出的数据可靠性则相应较高。此外，配对点数据构成比也相当重要，为保证 CGM 对低血糖检测的准确性，在进行 MARD 值研究时需充分纳入低血糖区间数值。低血糖区间数据对 MARD 值影响非常大，对产品准确性要求很高，如果纳入低血糖区间的数据点越多，MARD 值就越容易偏高 ^[6,7] 。因此，在某种程度上也可以说「只有低血糖区间准，才是真的准」，低血糖区间数据量反映了 MARD 值的真正「含金量」。

临床医生和患者使用 CGM 的主要目的之一就是发现低血糖， 因此低血糖区间的准确性至关重要。对于低血糖风险较高或低血糖危害较大（例如使用胰岛素治疗、使用磺脲类等有低血糖风险的口服药治疗、老年患者、合并心脑血管疾病等）患者，应尽量减少或避免低血糖发生，推荐选择在低血糖范围内具有高精度的 CGM 系统 ，以便能及时、准确发现并干预低血糖。

以目前应用广泛的扫描式葡萄糖监测为例，其 MARD 值表现优秀，在成人糖尿病人群中 MARD 值低至 9.2%，不仅总体配对点数据量高达 18,926，而且低血糖区间（< 3.9 mmol/L）数据量占比 18.4%（表 1）。这充分说明，扫描式葡萄糖监测是有大量低血糖区间准确性数据的 CGM，即使对于 MDI 治疗、病程较长、血糖波动较大的糖尿病患者，其低血糖区间数据量也足够多，相应的 MARD 值「含金量」也大、可靠性高，能充分满足临床对于监测低血糖的需求 ^[7] 。

表 1. 扫描式葡萄糖监测的 MARD 值及配对数量 ^[7]

由于 MARD 值评估受到多种因素的影响，而且仅提供总体 MARD 值的单一数值，难以反映不同范围的葡萄糖数据，也未能涵盖 CGM 系统提供的附加信息如趋势和变化率等，所以需要更全面、更客观的标准来进一步完善对 CGM 准确性的评估。

随着技术发展，美国和中国均为 CGM 标准在上市标准基础上出台了更高标准—— 集成式持续葡萄糖监测系统 （Integrated Continuous Glucose Monitoring System，iCGM）标准，必须满足区间准确性（包括低血糖区间、正常血糖区间、高血糖区间）、整体准确性、单个测量值不能误判、血糖变化趋势不能误判等共 11 项性能标准（分别对应 iCGM 标准 A-K），关于儿童患者适用性以及佩戴期间稳定的准确性也有明确标准 ^[8] 。

CGM 系统在不同血糖范围内的准确性

iCGM 标准对于不同血糖范围内的准确性有明确要求 ^[8] ，扫描式葡萄糖监测无论在低血糖、正常血糖、高血糖区间，还是整体测量范围内均能满足准确性要求，表明其对于临床可能出现的各种血糖情况均能提供准确可靠的测量值（对应表 2 中 iCGM 标准 A-G） ^[7,8] 。

CGM 单个测量值不能严重误判

CGM 监测到的异常血糖及血糖变化往往需要临床干预，因此 CGM 的单个测量值不能出现严重差错，否则可能导致临床误判。例如，若将低血糖误判成高血糖，临床上非但不能及时纠正低血糖，反而会继续加大降糖强度，从而导致血糖进一步下降，可能出现低血糖昏迷，甚至更严重的临床后果；反之亦然，若将高血糖误判成低血糖，临床可能会给予葡萄糖注射，从而导致酮症酸中毒。扫描式葡萄糖监测单个测量值出现严重误判的概率为 0% ^[9] （对应表 2 中 iCGM 标准 H-I），临床医生根据异常血糖进行干预时更安心，患者安全性也更高。

趋势箭头不能误判

日常临床决策通常比较快速，临床医生常常会使用趋势箭头，因此 CGM 显示的葡萄糖变化方向及速率的准确性非常重要。例如，若血糖趋势向下（↓）时误判为向上（↑），临床未加以及时干预，患者可能发生低血糖并出现严重后果。扫描式葡萄糖监测趋势箭头出现严重误判的概率为 0% ^[9] ，用于指导临床干预更可靠，提高患者安全性（对应表 2 中 iCGM 标准 J-K）。

表 2. 扫描式葡萄糖监测满足国际最高准确性 iCGM 标准 ^[8,9]

CGM 在儿童患者中的准确性

关于 CGM 在儿童患者中的适用性，iCGM 标准要求提供明确证据 ^[8] 。临床研究证实，对于 1～14 岁 T1DM 患者，扫描式葡萄糖监测具有较高准确性，MARD 值 11.67% ^[10] 。除成人糖尿病外，扫描式葡萄糖监测系统已于 2023 年 1 月在中国获批新适应症 ^[11] ，覆盖 4 周岁及以上糖尿病儿童和青少年患者，是目前国内唯一获批儿童适应症的 CGM。

CGM 佩戴期间的稳定性

关于佩戴期间稳定的准确性，iCGM 标准要求提供证据，在传感器使用寿命期间传感器数据的可用性不会出现临床显著差距 ^[8] 。临床研究证实，扫描式葡萄糖监测 14 天佩戴期间内传感器 MARD 值保持稳定，第 14 天的 MARD 值和全程 MARD 值一致， 确保其可准确使用 14 天 （图 1） ^[7,12] 。

图 1. 扫描式葡萄糖监测在佩戴期间的稳定性 ^[7]

黄色线：MARD值；黄色线：全程 MARD 值（9.2%）

从以上 iCGM 标准来看， 扫描式葡萄糖监测是满足国际最高准确性标准的 CGM。 基于准确性，CGM 系统在欧美的获批内容有所不同，可分为非辅助式和辅助式 CGM。其中，非辅助式 CGM 可替代 SMBG，用于血糖监测并指导临床方案的调整，不需要再进行传统血糖监测去确认 CGM 检测结果，如 扫描式葡萄糖监测被归类为非辅助式 CGM。 而辅助式 CGM 仅作为 SMBG 的补充，测量结果不得用于调整治疗方案，仅用于提示需要进行指血监测 ^[6] 。因此，获批非辅助式 CGM 的系统准确性更高、更可靠。

临床获益：行而有效是临床医生和患者使用 CGM 的最终目标

如前所述，对于 CGM 系统而言，有临床研究充分证实的明确获益非常重要，这也是临床医生和患者最为关注的考量因素，直接关系到血糖控制疗效和安全性等实际问题。

扫描式葡萄糖监测是目前应用广泛的 CGM，自 2014 年获批上市以来近 10 年间，积累了丰富循证证据，全球文献超 1,000 篇、中国文献超 140 篇，研究对象涵盖各种类型的糖尿病患者，研究类型包括随机对照研究（RCT）、真实世界研究（RWS）和 Meta 分析等，结果支持其可带来多重临床获益（图 2）。

图 2. 扫描式葡萄糖监测的经典循证汇总

降低 HbA _1c 水平

Yoron 研究和 FLASH-UK 研究证实，无论是 T1DM 还是 T2DM 患者，使用扫描式葡萄糖监测均能更显著降低 HbA _1c 水平，自基线降低 0.82%，与 SMBG 相比降低约 0.5% ^[13,14] 。