专栏名称: 心血管时间

丁香园旗下公众号，更懂中国心血管医生。前沿、用药、指南、病例一网打尽，轻松玩转心内科。

如何制定CAD抗栓策略，各大指南比较一文总结｜钱菊英教授解读

心血管时间 · 公众号 · · 2024-07-02 20:00

正文

第十八届东方心脏病学会议（OCC 2024）和世界心脏病学大会（WCC 2024）于 2024 年 6 月 27 日-6 月 30 日在上海国际会议中心召开。

在血栓相关病论坛中，来自上海复旦大学附属中山医院的钱菊英教授就「从指南变迁看冠心病个体化抗栓的发展趋势」一题进行精彩分享。现梳理重点内容如下。

一、

从指南变迁看 CAD 抗栓策略的变化趋势

CCS 管理指南变迁

随着循证证据的积累，冠状动脉疾病（CAD）抗栓相关指南持续更新，至2023年，2023 美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）慢性冠状动脉疾病（CCD）指南和欧洲心脏病学会（ESC）CAD 抗栓共识两大指南发布。

图1：CCS管理指南变迁

（1）2023 AHA/ACC CCD 指南缩短经皮冠状动脉介入术（PCI）术后双联抗血小板治疗（DAPT）疗程，强调根据缺血/出血风险选择抗栓方案。

表 1：2023 AHA/ACC CCD 指南更新要点

（2）2023 ESC CAD 抗栓共识则强调根据不同临床特征选择抗栓方案。

表 2：2023 ESC CAD 抗栓共识更新要点

CAD 抗栓策略变化趋势

（1）CAD 患者 PCI 术后 DAPT 疗程缩短

► ① 2011 年及之前（2007 ACC/AHA PCI 指南及 2011 ACC/AHA PCI 指南）：

DES 术后 DAPT 至少 12 个月（I 类）

裸金属支架（BMS）术后 DAPT 至少 1 个月，理想是 12 个月（I类）

► ② 2016-2018 年（2016 ACC/AHA PCI 指南、2017 ESC 冠心病 DAPT 指南、2018 ESC 心肌血运重建指南及 2018 中国稳定性冠心病[SCAD]指南）：

PCI 术后 DAPT 治疗 6 个月（I 类）

► ③ 2019 年及之后（2019 ESC CCS 指南、2023 ESC 冠心病抗栓共识及 2023 AHA/ACC CCD 指南）：

PCI 术后 DAPT 治疗 6 个月 ，之后持续 ASA 治疗 （I 类）

DES 术后 DAPT 1-3 个月 ，之后持续 P2Y12 抑制剂单药治疗 12 个月 （IIa 类）

（2）依据患者不同临床特征选择抗栓方案

► ① 依据患者特征推荐术后 DAPT 疗程

高出血 风险（2017 ESC 冠心病 DAPT 指南、2018 ESC 心肌血运重建指南、2019 ESC CCS 指南及 2023 ESC 冠心病抗栓共识）：PCI 术后推荐 DAPT 缩短至 1~3 个月 ；

高缺血 且 非高出血 风险（2023 ESC 冠心病抗栓共识）：PCI 术后可考虑DAPT > 6 个月 。

► ② 依据患者特征推荐不同抗栓方案

高缺血且非高出血风险应考虑 DPI 或 DAPT 强化抗栓（2020 亚太高危 CCS 抗栓共识、2023 ESC 冠心病抗栓共识及 2023 AHA/ACC 冠心病指南）：

复杂冠脉病变考虑 DAPT 最长不超过 3 年 ；

全身多系统复杂 CCS 患者（如合并 PAD、脑卒中或缺血高危因素等）应考虑 长期 DPI 治疗

二、

指南变迁中 CAD 抗栓策略变化的原因探寻

趋势一：PCI 术后 DAPT 疗程缩短

CAD 患者 PCI 术后 DAPT 疗程缩短的原因

（1）既往研究显示，PCI 术后 DAPT 治疗降低缺血风险的同时增加大出血风险。

（2）近些年来，技术发展（如支架及腔内影像学）带来缺血事件的降低，促使人们越来越关注抗栓方案降低出血策略的探索，例如缩短 DAPT 疗程、降阶治疗等。

► ① 支架发展

一项荟萃分析纳入 2001-2020 年间 5 项评价 PCI 术后 1-3 个月停用 ASA（阿司匹林）、持续 P2Y ₁₂ 抑制剂治疗的随机对照研究，共包括 32145 例冠心病患者（43.8%为 SCAD，56.1%为急性冠状动脉综合征[ACS])，随访时间 PCI 术后 12-15 个月，结果显示，PCI 术后 DAPT 1-3 个月 之后持续 P2Y ₁₂ 抑制剂单药治疗显著降低大出血风险，且不增加 MACE 风险。

表 3：PCI 支架的发展推动抗栓降低出血策略的探索：缩短 DAPT 疗程

► ② 腔内影像学进步

一项荟萃分析显示，与传统血管造影相比，腔内影像为指导的 DES 置入可显著降低缺血事件风险，或可缩短 DAPT 疗程。

近些年来，冠心病抗血小板治疗开始更多探索缩短 DAPT 疗程及降阶治疗等降低出血的策略。

趋势二：依据患者不同临床特征选择抗栓方案

胸痛中心大大提高 ACS 救治成功率，使得 CCS 人群更加庞大、患者特征也更复杂

一项基于全国医院质量监测系统（HQMS）数据库的回顾性分析纳入 2013-2016 年间全国 746 家医院的 798008 例 ACS 患者，评估胸痛中心认证前与认证后对 ACS 患者预后的影响。结果发现我国胸痛中心建设显著降低了 ACS 患者院内死亡率。近五年，胸痛中心救治胸痛患者超 1200 万例，ACS 例数每年增长超 100 万，成功救治更多 ACS 患者，意味着将来有更多 ACS 转为 CCS 人群，患者特征将更加复杂。

CCS/CCD 患者因临床特征不同，导致缺血和出血风险不同

此前 REACH 研究显示，肾功能损害、糖尿病、充血性心衰、多血管床疾病等多种临床合并症会增加冠心病患者残余的 MACE 风险。

后续 PRECISE-DAPT 协作组研究对 8 项多中心随机对照研究进行患者个体水平的汇总分析，共包括 14963 例 DAPT 治疗的冠脉支架术后患者，中位随访 552 天，218 例患者发生院外 TIMI 大或小出血，采用多因素 Cox 回归分析评估 TIMI 大或小出血的影响因素，结果发现年龄（每增加 10 岁）、既往出血、基线 Hb（每降低 1 g/dL）、肌酐清除率（每增加 10 mL/min）等多种因素与 DAPT 治疗 TIMI 出血风险相关。

循证研究表明，对于不同临床特征（如不同缺血及出血风险）的患者，不同抗栓方案的获益及风险也不同

（1）高出血风险 PCI 术后 CAD 患者抗栓方案的探索

一项荟萃分析纳入 11 项比较不同 DAPT（≤ 3 个月 vs. ≥ 6 个月）的随机对照研究，共包括 9006 例高出血风险的 PCI 术后患者，主要安全性和疗效复合终点为 PCI 术后 12 个月大出血和临床相关非大出血（MCRB）及 MACE 发生率。结果显示，PCI 术后 DAPT ≤ 3 个月与 ≥ 6 个月相比，显著减少出血（MCRB 降低 24%，大出血降低 20%）及 CV 死亡（降低 21%），且不增加缺血事件。

（2）高缺血风险慢性 CAD 患者抗栓方案的探索

双通道抗栓或延长 DAPT 可降低高缺血风险慢性 CAD 患者的缺血风险，但增加出血风险。

表 4：相关 RCT 研究及结果

其中，双通道抗栓的理论依据为：冠脉多支病变、糖尿病及PAD可促进血小板激活且使凝血酶增加，双通道抗栓则能够抑制血小板激活及凝血酶生成。

三、

临床实践如何紧贴 CAD 抗栓策略的变化趋势?

CAD 患者抗栓治疗前应评估缺血和出血风险

（1）CCS/CCD 患者高缺血风险评估

► ① 多血管疾病

下述各项多血管疾病均可直接视为“高缺血风险”：

CCS + 下肢动脉疾病（LEAD）或颈动脉疾病（颈动脉管腔狭窄 > 50%或血运重建术后）

CCS + 缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）

CCS + LEAD或颈动脉疾病（颈动脉管腔狭窄 > 50%或血运重建术后）+ 缺血性卒中或 TIA

► ② 单血管疾病（CCS/CCD）

存在下列至少 1 项风险因素即定义为“高缺血风险”：

既往心肌梗死史

既往复杂冠状动脉 PCI 史（复杂冠脉 PCI 指左主干 PCI、分叉病变 PCI、多支血管 PCI、≥ 3 个支架、慢性完全闭塞病变 PCI 或支架总长度 > 60 mm）

多支冠状动脉病变

单支多节段冠状动脉病变

糖尿病

eGFR < 60 mL/min/1.73 m ²

微量或大量白蛋白尿

心力衰竭

（2）CCS/CCD 患者高出血风险评估

存在至少 1 项下列风险因素即定义为“高出血风险”：

► ① 年龄因素

年龄 ≥ 75 岁且合并下列至少 1 项出血危险素：

eGFR<60 mL/min/1.73 m ²

血红蛋白男性 < 130 g/L、女性 < 120 g/L

12 个月内的自发性出血（需住院和/或输血）

长期使用非甾体抗炎药或类固醇

中重度卒中

► ② 出血因素

6 个月内的自发出血（需住院和/或输血）

自发性颅内出血史

12 个月内创伤性颅内出血

复发性消化道出血

凝血障碍或慢性出血倾向（出血倾向指皮肤、黏膜和/或组织器官自发性出血或轻微创伤后出血不易自行停止的情况）

血红蛋白 < 90 g/L

► ③ 器官因素

严重肝病

需透析或 eGFR < 15 mL/min/1.73 m ² 的肾功能衰竭

骨髓衰竭，如中重度血小板减少症（血小板计数 < 50 x 10 ⁹ /L）

如何制定CAD抗栓策略，各大指南比较一文总结｜钱菊英教授解读

正文

请到「今天看啥」查看全文