Polypill联合降压降脂，实现高血压的全面、全程管理

张宇清教授指出，人类对高血压的认识距今约有100多年历史，而对高血压的定义仍在不断更新。近期，发表于《中华预防医学杂志》的一篇文章提出，“改变切点可以使需要治疗的人群大大增加”引起了学界对高血压定义的争议。那么，高血压到底是什么？实际上高血压就是一个标记物。中国科协主席韩启德曾经说过，高血压不是病，而是一个危险因素。但因为高血压很少孤立存在，迄今为止还没有一个更为准确的标记物来定义这样一种疾病状态。2009年，美国高血压学会（ASH）高血压协作组更新了高血压的定义及分类，提出血压本质上是高血压病的一个生物标志。高血压病是一种“由多种病因相互作用所致的、复杂的、进行性的心血管综合征”。仅根据血压数值判断疾病的严重程度有很大缺陷，因为心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤等亚临床或临床表现可能发生在血压升高之前。

高血压、高LDL-C等多种危险因素共同驱动血管病变与CVD发生发展（如图1），而现代化节奏生活方式的日益加重及老龄化日益严重使得中国高血压患者合并危险因素比例逐年升高。众多的研究和临床实践证明，降压治疗可有效降低心脑血管风险，但治疗后心血管残留风险随风险分级增加而升高。因此，如何进一步降低高血压人群的心血管风险？哪些是可控因素？应重点干预哪些危险因素？应何时启动危险因素干预？成为关注高血压合并危险因素的核心问题。

图1. 高血压、高LDL-C等多种危险因素共同驱动血管病变与CVD发生发展

在我国的高血压患者中，高血压合并血脂异常非常多见，且这一情况可以改变，因此成为一种全面干预心血管疾病的切入点，降压和调脂是全面干预的重要组成部分，也是延缓血管病变的核心战场（如图2）。如何从遗传学角度看待血压血脂对ASCVD的交互作用，一项统计14个前瞻性队列或病例对照研究，纳入102,773例受试者，通过观察不同遗传分数患者的主要转归以评估受试者心血管疾病风险，研究结果显示，低LDL-C与低SBP水平显著降低CVD风险。

图2. 关注高血压合并危险因素人群，启动降压+他汀治疗

针对合并多重危险因素的高血压管理的降压策略，随机对照的ASCOT-LLA研究证实，降压联合他汀降脂，更多降低冠心病及脑卒中事件（如图3），且真实世界的长期结果显示，延迟他汀治疗，延误CV获益（如图4）。因此对于ASCVD患者而言，他汀治疗不仅仅是降低LDL-C水平，更重要的是降低心血管疾病风险。当LDL-C降低幅度相同时，在不同年龄，性别，种族，血脂水平，其他危险因素以及总体心血管危险程度的人群中，心血管事件相对危险度（RRR）相似。根据2016年中国成人血脂异常防治指南对ASCVD进行总体危险的评估，并根据危险程度设定降胆固醇治疗的目标值，我国近80％人群的LDL-C水平在130 mg/dL以下，达到目标值所需的LDL-C降幅为22％～45％，而达到这个降幅只需要小剂量或中等强度他汀。

图3. ASCOT-LLA研究证实：降压联合他汀，更多降低冠心病及脑卒中事件

图4. ASCOT-延长期的启示：延迟他汀治疗，延误CV获益

目前，我国临床降压降脂的短板在于中国ASCVD患者接受长期他汀的治疗率低，HPS2-THRIVE研究显示，中国ASCVD患者使用他汀率远低于欧洲人群，他汀使用率>3年者仅为8.9％（如图5）。因此，提高降压调脂治疗依从性是保证高血压患者心血管获益的前提。美国医疗管理数据库中的回顾性队列分析结果显示，单片药相比两片药使坚持服药的高血压患者比例增加18.8％。来自真实世界的报告显示，与氨氯地平单药或氨氯地平／他汀自由联合相比，氨氯地平／阿托伐他汀显著提高血压／血脂双达标率（如图6）。美国健康计划理赔数据库结果显示，在一级预防患者中，与两片药相比，单片药具有更好的依从性，氨氯地平／阿托伐他汀更高的依从性与更低的CV事件有关。氨氯地平联合阿托伐他汀的组合也被2010《中国高血压防治指南》所推荐。

图5. 中国ASCVD患者接受长期他汀治疗率低

图6. 氨氯地平／阿托伐他汀显著提高血压／血脂双达标率

因此，高血压患者防治ASCVD的临床策略是降压达标为降低CVD的基础；降脂达标为降低ASCVD的关键；及早启动常规剂量他汀治疗；长期坚持降压和降脂治疗；应用Polypill（氨氯地平／阿托伐他汀）使血压／血脂双达标。

现场嘉宾学者济济一堂

最后，卢新政教授高度评价了张宇清教授的报告并指出四大重点：1. 中国高血压总体上有两大变化，患病人数不断增加和高危高血压比例不断上升，高血压伴高血脂的人群比例也不断增加，血压与血脂之间存在交互作用，共同促进ASCVD的发生发展。2. 对高血压患者的评估涉及到分级分层，除需关注血压水平还要注意相关危险因素，这种分级分层的原则是评估高血压的主要内容。3. 对高血压的管理包括全面、全程的理念，全面不仅涉及到管理血压，还要管理血脂、血糖、体重等。4. 氨氯地平／阿托伐他汀，联合降压降脂，应用一种药物产生多种疗效，效价比高，依从性好，是高血压多重危险因素治疗的优选方案。