中山大学中山眼科中心的文峰教授通过两个病例为我们阐释了他对PCV诊治的深刻思考。
病例一：
男性，64岁，左眼无痛性视力下降伴眼前固定黑影遮挡1月，视力为FC/40cm，双眼晶状体混浊。接下来应重点对左眼做哪些检查以助确诊？
1. 眼底彩照：见视网膜下出血，有淡黄色病灶，可能的诊断有4种：(1)典型新生血管性老年黄斑变性(nAMD); (2)息肉状脉络膜血管病变(PCV); (3)视网膜血管瘤样增生(RAP); (4)结合型渗出性老年黄斑变性。
2.眼底FFA检查：见黄斑区轻微典型CNV，黄斑囊样水肿，视网膜下渗出，伴神经上皮层脱离。
3.眼底ICGA检查：见中央凹下混合性或焦点状CNV。
4.OCT检查：见Ⅱ型CNV，黄斑囊样水肿和视网膜下液等。
由此，该患者确诊为：典型nAMD(OS)+老年性白内障(OU)。
康柏西普的“3+PRN”方案是一个很好的治疗nAMD的选择，患者接受规范治疗后效果显著（图1）。
图1 患者治疗前后的OCT图像
治疗前后的眼底彩照对比看出，原本渗出、出血处瘢痕化（图2），眼底造影见CNV消退（图3），OCT检查见视网膜内积液和视网膜下积液均完全吸收（图4）。
图2 抗VEGF治疗3针后3个月眼底照片对比（右图为治疗后）
图3 抗VEGF治疗3针后3个月ICGA结果对比（右图为治疗后）
图4 抗VEGF治疗3针后3个月OCT对比（下图为治疗后）
在此，文峰教授提出了一个问题：该患者有何特别之处，使其对康柏西普的治疗反应如此之好？
他发现，该患者的脉络膜厚度达334μm，而大多数nAMD患者的平均中心凹下脉络膜厚度仅167.1-226.5μm，这可能是该患者应用康柏西普疗效极佳的原因。
脉络膜循环与nAMD发病关系密切：脉络膜循环为RPE提供养分，带走代谢产物；AMD存在脉络膜循环不佳，脉络膜毛细血管萎缩；可能引起缺血缺氧参与AMD的发生。在nAMD中，厚、薄、正常厚度脉络膜均存在，1.9%的nAMD存在脉络膜血管通透性增强。研究表明，脉络膜厚度与AMD的治疗效果相关（图5）。此外，脉络膜厚度增加时，
融合蛋白类抗VEGF药物
在降低脉络膜厚度方面具有更好的效果。
图5 脉络膜厚度与AMD治疗效果关系
病例二：
男性，57岁，左眼无痛性视力下降1月，左眼视力0.08，双眼晶状体混浊。
1.眼底彩照：见视网膜下出血，黄斑区玻璃膜疣。
2.FFA检查：见黄斑区小渗漏灶，大片视网膜下出血，轻微典型性CNV，血液性PED。
3.ICGA检查：见脉络膜网状血管、息肉状病灶。
4.OCT检查：见神经上皮层脱离，血液性PED，拇指征。
该患者诊断明确：PCV（OS）+老年性白内障（OU）。
应用康柏西普“3+PRN”治疗，视网膜下积液完全消退，出血、渗出吸收，血液性PED和拇指征消失，也获得了良好的疗效（图6）。
图6 患者治疗前后的OCT图像
影响PCV治疗效果的因素有：（1）息肉灶的数量，单个息肉灶视力预后更好，注射后药效维持时间更久；（2）息肉灶的大小，较小的息肉灶一般进展慢，并发症少；（3）息肉灶的形态：葡萄串样息肉灶提示病灶活动性强，易出血。
此外，文峰教授从OCT检查结果中发现，该患者的RPE上存在一破口（图7），很可能是该患者对康柏西普治疗反应佳的重要因素，他们的研究也发现，息肉灶突破RPE的PCV息肉灶消退率远高于未突破组，尤其是使用
融合蛋白类抗VEGF药物
时反应更佳。
图7 OCT示RPE破口
最后，文峰教授强调，
于细微处见治疗
：
在nAMD治疗中，重视脉络膜厚度；在PCV治疗中，重视RPE是否突破是治疗的关键。
