漫话心律失常之房室结非折返性心动过速

今天我们的主角是 DAVNNT（Dual atrioventricular nodal non-re-entrant tachycardia），即房室结非折返性心动过速。

心动过速仍然和房室结相关，房室结仍然存在功能不同的快慢径路，但 DAVNNT 和 AVNRT 不同，心动过速的发生机制不是房室结内的折返，而是心房激动分别沿快径路和慢径路前传，形成两次心室激动，叫做「double fire」，也可以称之为「一石二鸟」。DAVNNT 心电图表现易和其他类型的心律失常混淆，如房早、房颤甚至室速等，影响到进一步的治疗决策，因而近年来逐渐受到重视。

（一）DAVNNT 的发病机制和心电图表现

DAVNNT 发病机制为房室结存在传导速度和不应期不同的两条径路，心房激动可沿不同的径路前传分别激动心室，因而心电图上呈现为「一石二鸟」的特征性表现。心动过速的发生对两条径路的传导速度有着严格的要求，心房冲动经此下传心室，每次均需留给心室足够的时间以脱离不应期。DAVNNT 的心电图表现和机制见图 1。

图 1 可见 DAVNNT 的特征性「double fire」心电图表现，右侧梯形图形象展示了心房激动分别经快径路和慢径路前传形成两次心室激动

（二）DAVNNT 的临床表现

DAVNNT 发病年龄变化范围大，最小病例为 5 岁，最大者 84 岁，男女发病率接近。DAVNNT 的典型症状为心悸，也有非特异性症状如乏力、晕厥、胸痛等。长期的 DAVNNT 可诱发心动过速性心肌病，导致心脏扩大、活动耐量减低及射血分数降低，及时治疗多可恢复。部分植入 ICD 的患者发生了 DAVNNT，会导致 QRS 波计数落入室速或室颤区域，引起误放电（图 2）。

图 2：DAVNNT 可导致 ICD 植入患者 QRS 波超计数

（三）DAVNNT 的鉴别诊断

DAVNNT 发病率并不高，迄今为止的病例报道在 60~80 例左右，其逐渐受到重视是因其心电图易和其他心律失常混淆，影响到进一步的治疗决策。容易和 DAVNNT 混淆的心律失常包括窦速、房早二联律、房颤、室早、室速等（表 1）。窦速和房早和 AVNNT 的区别在于「double fire」的第二个 QRS 波前有 P 波，其为窦性 P 波时为窦速，为提前激动的异位 P 波时，多为房早二联律（图 3），部分 P 波在体表心电图上难以鉴别，可借助于心内电生理检查。房颤时 P 波消失，代之以 f 波，RR 间期绝对不齐，和 DAVNNT 的有规律的心律不齐不同。室早二联律时室早的 QRS 波和窦性激动的 QRS 差别明显，容易区别。室速时表现的相对均一的宽大畸形的 QRS 波，可发现房室分离、融合波等特征性现象，心内电生理进一步分析心房信号和心室信号的关系有助于进一步的鉴别。

表 1：DAVNNT 的鉴别

图 3 DAVNNT 和房早二联律的鉴别：AB 图可见典型的「double fire」心电图表现，心内电生理一个对应两个心室波表现的更为明确。CD 图提示为房早二联律，T 波终末部可见异位 P 波，心内电生理可见明确的 1:1 房室关系。HRA 代表右心房，HBE 代表希氏束，RV 代表右心室，CS 代表冠状窦

（四）DAVNNT 的治疗

DAVNNT 的治疗和 AVNRT 类似，因房室结存在多余的径路是其发病的关键环节，去除多余的径路即是治疗的主要方法。消融慢径进行房室结改良是当前 DAVNNT 的治疗方法，有经验的中心成功率在 95% 以上，并发症和 AVNRT 的消融类似，完全性房室传导阻滞的发生率不到 1%。

（五）小结

同样是房室结双径路，折返起来形成了 AVNRT，构成了阵发性室上速的中流砥柱，非折返性心动过速时形成了 DAVNNT，具有特征性的「一石二鸟」心电图表现，容易和窦速、房早二联律、室早、室速、房颤等常见心律失常混淆，因治疗方法迥异，认真鉴别十分必要。DAVNNT 可导致心悸、心动过速性心肌病、ICD 误放电等，及时通过射频消融消融慢径改良房室结，可以取得良好的治疗效果。

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