OCC 2017｜专家对话：疗效与安全的双赢——正确选择DES聚合物涂层

内皮修复速度希望是越快越好，但内皮功能的修复是较为漫长的过程，而且生长的内皮组织结构是否正常也需要重视。在支架置入后，血管内皮逐步覆盖支架，而支架越薄越有利于内皮覆盖，但过薄会影响支架的支撑性能。因此支架从最开始的不锈钢BMS发展至今天常用的CoCr-EES，在减少厚度的同时又有足够的支撑力。而且从目前动物实验来看，Xience支架除了满足以上条件外，引起的炎症反应更少，对内皮修复的影响更小。

血栓形成的因素较多，包括患者、药物、操作、支架等多重因素。前面提到了内皮化对早期血栓的重要性。而从临床研究资料来看，支架内血栓不仅是即刻的问题，还有晚期血栓和极晚期血栓，而且有随时间增长趋势。因此我们考虑是否因为支架对局部的长期刺激导致慢性的炎症反应，尤其因为第一代DES的血栓问题较为严重，所以研发人员对支架的聚合物涂层进行改进。从现有临床研究来看，目前临床广泛应用的、经过改进的第二代DES——Xience支架，从30天到5年的数据都表现出了更少的血栓。

支架置入后血栓形成可以称为“可怕”的问题。支架内血栓形成后会堵塞管腔，如果原来血管狭窄仅引起心绞痛的话，此时则会引起心肌梗死，也可能造成心衰、猝死等恶性事件。因此，急性血栓形成是灾难性的后果，即使发生几率较低，临床医师也特别关注。研发人员也不断对支架涂层进行改进，力求降低支架涂层对血栓形成的影响，包括研发涂层可降解DES（BP-DES）。这也体现出并非所有的聚合物涂层都是相同的，当前对于聚合物的选择可能是更需要关注的问题。从当前临床研究结果来看，关于BP-DES的试验都只是非劣效结果，BP-DES并未显示出额外的临床获益。

在目前进行的一些动物实验中可以发现，Xience支架梁周围巨噬细胞密度方面更好，而且内皮覆盖良好。通过显微镜观察体外模拟试验，发现Xience支架相比其他DES显著降低血小板聚焦水平。这些表现都有赖于Xience支架使用的氟化共聚物涂层。氟化共聚物具有良好的生物相容性以及抗血栓性能，此外还具有良好的机械性能，延展性良好，能够随支架扩张而不发生破裂等现象，更加完整的表面也降低了血栓发生的几率。

由于第一代DES所使用的聚合物涂层并非最佳，涂层的长期完整性差，生物相容性也欠佳，因此支架内血栓问题较为严重。BP-DES的研发则认为可以通过涂层逐步降解来减少血栓问题。但如前面所提到的，现在已经发表的结果均未显示BP-DES比DP-DES有更多的临床获益，最新在ACC 2017发表的EVOLVE Ⅱ研究和EuroPCR 2017发表的DESSOLVE Ⅲ研究均支持这一结果。以上现象提示我们，研究人员的理念和设计，在最终应用时需要得到临床试验数据的支持。EXAMINATION研究以及一些荟萃研究结果显示，使用氟化共聚物涂层的Xience支架相比于BMS、其他DP-DES均表现出了更少的血栓，更加的安全性，因此也被广大的临床医师所选择。