桥周刊 | 第二期

PhD学习期间有没有写“教学药历”这样的作业？

我们在Pharm.D.期间和毕业后实习写的是病历，完全按照医生的SOAP格式来，但重点在plan 的pharmacotherapy treatment and monitor 上. 工作后写的progress note是入病人病历的，简易版的SOAP，具体格式和规定每个医院药房决定，不同医院会有差异。

在美国药学院时，学了一定的pharmacotherapy就会开始接触病例的练习.从病人的症状，病史，药物史，实验指标，imaging，多方面来分析，汇总成一个治理方案，病症和药物管理.和医学培养很相近，但更侧重药物治疗方案。

我们教学中的SOAP notes 和您发的这个基本上差不多。我们一般只在学校教学的时候才会有单独的药历书写，主要是给在校学生一些练习的机会。一旦进入临床学习阶段，我们的教学比较注重实战性，一般不会单独书写药历，而是在病历中加入我们的药物治疗评估与方案。

药历应该侧重于药物治疗方案、监护计划和用药指导。我们医生做出诊断后，治疗考虑是没有药师全面的。但也有思维的培养。例如我看半天门诊一般15—20号，门诊病史比较简单。如果带实习生，半天就看10号，这时的门诊病史就详细了，由学生写，我签字。不但要问到，还一定要记下来。使学生不会忘记。如把主诉的问题弄清楚后，一定还要写还有什么其他病？还在用什么其他药？有没有药物不良反应史？月经来了没有？以便开药。

今天有个病人found non responsive on the street. They didn’t know patient was on warfarin so put heparin SubQ for DVT prophylaxis initially. Admission day 2, Hgb 8.4 -> 5.8 platelet 104 -> 54. Suspected HIT, heparin changed to argatroban. 但是特别奇怪这病人ESRD on HD, 按理说每次dialysis都会receive heparin. HIT是一般第一次heparin就会有吧？？有这种on heparin很久都没事, 突然就HIT的情况吗？每次HD run都有heparin的吧？在dialysate里。

As anticoagulant，not necessarily. We use sodium citrate instead of heparin for HD and all CVVH.

ELISA heparin antibody 送了吗？HIT could occur 100 days after heparin product exposure.

4T score 4. Elisa pending.

4T score of 4 indicating true HIT 的可能性是14%. Just wait for Elisa. If negative, 100% no HIT. If positive, send SRA.

还有什么其他情况会platelet drop more than 50%呢？

Hemolytic-uremic syndrome (HUS) , leukemia, alcoholism, ITT, ITP, aplastic anemia, B12 or folate deficiency, myelodysplasia, DIC, enlarged spleen, etc are other reasons of thrombocytopenia.

Heparin 第二天platelets 就降这么快，之前没发生过HIT的话，不像是true HIT，第一次产生HIT没这么快。

第二天platelets 就开始降不是true HIT. True HIT takes time, 5-10 days to onset of platelets drop. It is immune mediated, so it takes time.

Early onset of HIT, thrombocytopenia happens within 24 hrs也可能，但要exposed to heparin in the previous 1-3 months.

update昨天那个病人，不是HIT，为什么thromopenia也不知道。现在反正就magically自己resolve了，本来想keep on argatroban start warfarin until INR>4，attending说argatroban拿来bridge太贵了. d/c argatroban 今天start了heparin and warfarin。

Antiphospholipid and DVT patient has high risk of clotting need to bridge until warfarin starts working.

The probability of your patient having true HIT was very low based on timing and extent of platelets drop (relate 4T score to the case). Then argatroban is not indicated. So pharmacist plays an important role to educate team not to start argatroban.

想请教美国药师在疫苗接种工作中如何参与的问题？美国疫苗的接种管理流程是怎样的？

很多医院药师独立assess 病人的疫苗是否up to date, 还可以根据protocol给order vaccines. Retail不记得是不是需要疫苗处方了. 所以之前我说我们练习SOAP notes 的时候要有vaccine assessment 这块, 还有pregnancy 也涉及到疫苗。

Walmart RPH是只能给8岁以上儿童跟成人打疫苗, 8岁以下要去儿医那里打。

药剂师接种疫苗每个州不太一样，我找到一个APHA 的file. 我们康州是18岁以上的成年人，我们都可以打疫苗，常用的疫苗是肺炎，Tdap, singlerix, flu shot, MMR, mengingcoccos, 一般travel疫苗我们不打，像yellow fever。

我所在的州 retail pharmacist 比较多参与的是 flu, pneumonia (prevnar 13 and pneumovax 23), shingles (Zostvax and Shingrix) and meningococcal 这些不需要处方。