血流动力学监测 (4)

第四节　心输出量监测

（一）温度稀释法

1、通过Swan-Ganz导管：是临床上传统的温度稀释法（Thermodilution method）CO测量方法，通过借助Swan-Ganz导管能方便、迅速地得到CO的数值。指示剂可采用室温（15~25°C）或冷（0~5°C）的生理盐水及5%葡萄糖液，而以生理盐水应用为多，常用量为10ml,小儿5 ml左右。将溶液从肺动脉漂浮离导管头端30cm开口于右心房的管腔内快速注入，溶液随之被血液稀释，同时温度随即由低而升高，经离导管顶端4cm处的热敏电阻连续监测，记录温度—时间曲线，同时在仪器中输入常数，以及中心静脉压，肺动脉压，平均动脉压，身高体重（体表面积，BAS）,仪器很快报出心输出量及其他血流动力学指标，一般要连续做3次，取其平均值。计算的公式如下：

CO =V·(Tb - TI) · DI·SI/(A·Db·Sb)*60/1000 (L/min)

V = 注入生理盐水量（ml）

Tb = 肺动脉血温度

TI = 注入生理盐水温度

Db、DI = 血和生理盐水的密度

Sb、SI = 血和生理盐水的比热

A = 稀释曲线所包含的面积

Salgado 和 Galetti 报道温度稀释法所得的心排出量可高于实际血流量的2.9%，Bilfinger 报道认为用室温生理盐水所测得值与对照相比可差7%~8%，用冷盐水时可相差11%~13%。在体外实验中温度稀释法的准确性可有±7~±13 %的变异，与电磁血流量计得到的主动脉血流量比可有±3%的误差。此外，注射液剂量太多，温度太低可使心排出量偏低，静脉输液过速可使心排出量变异达80%。

2、通过周围动脉（股动脉）：临床上应用的PiCCO监测仪，通过整合计算脉搏曲线下面积的积分值而获得心搏出量，这个面积与左心搏出量在比例上相近似，心搏出量就是由心搏出量与心率而得。计算的过程需要一个标准值（calibration factor）,再通过以下公式：

CO =A·HR·cal

(A：脉搏曲线下面积，HR：心率，cal：标准值)

要获得最初的标准值，PiCCO使用动脉热稀释法以方便此测量，不需置入肺动脉导管，只要由一条中央静脉导管快速注入一定量的冰生理盐水或葡萄糖水（水温5~10°C约10cc左右），再由另一条动脉热稀释导管（置于股动脉）可得热稀释的波形，此步骤重复三次，PiCCO仪器将自行记录这几次的结果并算出一个标准值，PiCCO以此标准值，再根据病人的脉搏、心率通过上述公式而持续算出心搏出量。

（二）染料稀释法

染料稀释法（Dye dilution medthod）是温度稀释法问世前常用的心输出量测定方法。指示剂采用吲哚氰蓝绿（indocyanine green）,无毒，可被肝细胞迅速自循环中排除至胆汁，对心血管系统无副作用。注入后可与血浆蛋白结合，通过肺循环时仍能保留在循环内，染料以单次方衰减，每分钟消失26%，注射后20 min仅留有35%于循环内，不使皮肤和粘膜染色，在一定时间间歇后可以反复使用。

注射药量一般为1ml（5mg/ml）,注射部位与样本抽取部位原则上越近越好，理想的注射部位是右心房，样本抽取部位在肱动脉或腋动脉。临床上常采用肘静脉和桡动脉或足背动脉。注射速度宜快，使染料在单位时间比较恒定，获得的曲线比较好，以减少误差。

染料稀释法的曲线还可用于诊断心内分流，左向右分流时可产生染料浓度峰值下降，消失时间延迟，同时无再循环峰值；右向左分流时可使曲线提早出现。在严重瓣膜返流或低心排出量病人，首次循环时曲线可延缓至很长时间，甚至再循环峰出现在前一曲线开始下降前，影响到心输出量的测定。在操作、计算等因素影响下，一般误差可达10%~15%。

（三）连续心输出量测定

连续心输出量测定（continous cardiac output,CCO）采用与Swan-Ganz相似的导管（CCOPACs）置于肺动脉内，在心房及心室这一段（10cm）有一加温系统，可使周围血温度升高，然后由热敏电阻测定血液温度变化，加热时间断进行的，每30秒一次，故可获得温度-时间曲线来测定心输出量。开机后3~5min即可报出心排出量，以后每30秒报出以前所采集的3~6min的平均数据，成为连续监测。