本文作者为第二军医大学附属东方肝胆外科医院麻醉科 张金旻 俞卫锋，本文已发表在《麻醉学大查房》上。
1. 病例摘要
患者男，58岁，因诊断“原发性肝癌（右）”于2011年9月入院，入院检查心脏、肺脏、肾脏功能正常，肝功能Child -Pugh分级为Ⅱ级，一般情况良好。
磁共振（MRI）提示肝右叶T1低信号，T2高信号病灶，大小为8 cm×6 cm，增强扫描后可见动脉期结节明显不均匀强化，门脉期及延迟期病灶密度低于周围正常肝实质，边界欠清晰，考虑原发性肝癌（右）。
术中情况：在全麻复合硬膜外麻醉下行“右肝叶肿瘤（Ⅶ、Ⅷ及部分Ⅵa段切除）切除术+腹腔填塞纱布止血术”，肝门阻断2次，持续时间分别为35 min和8 min，术中出血5000 mL，输液3000 mL，输红细胞悬液3800 mL，血浆1200 mL，冷沉淀10单位，凝血酶原复合物60单位，术中间断使用去甲肾上腺素维持血压，手术全程尿量300 mL。术后全麻苏醒延迟，带喉罩返回重症监护室（ICU）。
患者进入ICU后腹腔引流液较多，为血性腹液，引流速度450 mL/h，血压80/60 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），体温35.6℃，表现为低血容量性休克，急查血常规、肝肾功能、凝血功能、腹液血红蛋白，白细胞（WBC） 6.7×1012/L，血红蛋白（Hb）102 g/L，血小板（PLT） 27×1012/L，腹液血红蛋白 90 g/L，总胆红素21.9 μmol/L，直接胆红素10.3 μmol/L，白蛋白17.9 g/L，丙氨酸转氨酶221.6 U/L，国际标准化比值（INR）1.48，凝血酶原时间（PT） 17.8 s，活化部分凝血酶原时间（APTT） >120 s，凝血酶时间（TT）49.6 s，D-二聚体（D-D） 981 g/L。
根据检查结果补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物；使用其他止血药物包括止血芳酸、酚磺乙胺（止血敏）、维生素K1，蛇毒血凝酶（速乐涓）；使用血制品包括红细胞悬液、血浆、冷沉淀、血小板等。同时快速补液，纠正电解质紊乱及低蛋白血症，胰岛素控制血糖等处理。保持中心静脉压（CVP） 8~ 13 cm H2O。给予去甲肾上腺素维持血压稳定，留置桡动脉置管行动脉血压监测，保持平均动脉压>65 mm Hg，复温毯覆盖进行体温复苏，根据血气分析结果纠正内环境紊乱。经处理后患者在术后6 h后腹腔引流量明显减少，引流液转变为淡黄色腹液，血压稳定，停用血管活性药物。
术后6 h检查结果较术后即刻明显改善：WBC 10.7×1012/L，Hb 112 g/L，PLT 40×1012/L，总胆红素31.9 μmol/L,直接胆红素16.3 μmol/L，白蛋白31.9 g/L，丙氨酸转氨酶421.6U/L，INR 1.28，PT 15.8 s，APTT 56 s。电解质紊乱改善，乳酸下降至4.0 mmol/L，血糖15.8 mmol/L，后继续严格控制血糖。
本例患者出现术后躁动，呼之不应，使用小剂量镇痛药物后无效。由于躁动对血压存在明显影响，遂进行气管插管呼吸机支持，并适当镇静，改善低蛋白血症、低体温等症状，待血压稳定、出血减少后患者神志逐渐恢复，肌力恢复后于次日下午拔除气管导管。
【关键词】肝硬化；肝癌；肝叶切除；术后；腹腔内出血
2. 肝硬化患者的术后管理分析
2.1 肝硬化患者术后腹腔内出血的可能原因
①肝硬化患者凝血功能紊乱，造成术后术区切口等处渗血；
②肝癌切除术存在大出血可能，大量失血、输液、输血导致凝血物质丢失[1]；
③大量输血导致低体温，肝功能不全时复温较慢，凝血功能紊乱时间延长；
④肝硬化患者门脉高压导致静脉侧支循环丰富，腹腔、消化道出血风险增加。
2.2 腹腔内出血的常规处理措施
①术中仔细止血，必要时腹腔填塞纱布止血；
②术后观察引流管引流情况，监测凝血功能；
③根据出血、输血情况适当使用纠正凝血功能紊乱的药物；
④保证术后体温、内环境尽快恢复正常；
⑤加强凝血功能监测；
⑥必要时使用生长抑素降低门脉压力[2]；
⑦制动。
2.3 如何进行肝功能监测与治疗？
患者术中肝门阻断时间较长，术后存在一定时间的低血容量性低血压，应警惕出现肝功能衰竭的可能，此类患者应在围术期做好肝脏储备、代谢等功能的评估，可以为手术切除、预后等提供指导[3-6]。针对性处理包括呼吸机支持时适当提高给氧浓度，使用保肝药物异甘草酸镁（天晴甘美），还原型谷胱甘肽（泰特），同时避免过多使用药物以避免肝脏不必要的负担等。经处理后患者术后肝功能未见明显异常。
2.4 导致术后肝功能不全的原因有哪些？
①术前对肝储备功能估计不足，手术适应证过宽；
②术中肝门阻断时间过长，造成过长时间的肝脏热缺血；
③手术切除肝叶的范围过大，剩余的肝脏功能不能有效代偿；
④手术造成肝脏重要结构损伤,如门静脉和或肝动脉损伤引起的肝缺血、胆管损伤引起的胆汁淤积、肝静脉或腔静脉损伤造成肝脏血液回流障碍；
⑤术中各种原因引起的大出血造成术中过长时间低血压或使用过大剂量的血管活性药物。
2.5 如何对麻醉苏醒延迟、神经系统疾患、肝性脑病以及术后谵妄进行鉴别诊断？
患者麻醉苏醒延迟时发生的躁动常与镇痛不全有关，肝硬化患者阿片类药物代谢偏慢，特别是存在阻塞性黄疸的患者，这种表现更加明显[7-11]，药物过量时易发生苏醒延迟，不足则有可能导致患者躁动，追加小剂量镇痛药物通常有效。
神经系统疾患既可能由出血引起，也可能由脑梗死引起。凝血功能紊乱合并大量出血、输血后发生血压波动，易引起出血；而低血压时易引起脑缺血，甚至脑梗死，两种情况均可能导致躁动等神经系统症状，发生此类情况时应及时评估神经系统功能，必要时进行影像学检查。在未明确病因前慎用止血药或抗凝药。
术后谵妄，术中低血压等原因引起脑供血不足、脑水肿，术后电解质紊乱等均有可能引起术后谵妄[12]，镇痛处理无效，又不存在明确的神经定位体征应考虑是否存在此情况。使用氟哌啶醇等药物可改善症状，随着术后时间延长，绝大部分患者的症状均可减轻及消失[13]。
肝性脑病是急性肝衰竭时常见的一组严重综合征[14,15]。其特点为进行性神经精神变化，从性格异常、嗜睡和（或）行为异常开始很快进入意识障碍或昏迷。急性肝衰竭时存在多方面的代谢紊乱，肝性脑病的发生也是由于多种因素综合作用的结果。由于肝脏切除手术前通常会仔细评估肝功能，所以术后早期即发生肝性脑病的可能性较小。但对术后中晚期合并肝功能不全的患者应警惕肝性脑病的发生。
2.6 术后内环境紊乱的可能情况及原因？
容量问题：术后输液应根据患者术前状况、手术情况、术后腹腔引流情况而定，输液过多可能增加心肺负担、引起腹水增多以及水肿加剧，严重者可能导致急性心力衰竭；输液不足可能导致低血容量从而引起肝、肾功能不全。本例患者间断进行了B超检查，未出现明显的腹腔积液，即按照引流量、尿量、CVP及正常生理量控制输液量及输液速度。
低蛋白血症：主要由肝脏合成能力不足，出血后丢失等原因引起，会导致肝功能不全、组织水肿加剧、术后腹水增加等后果。根据检查结果补充白蛋白后可改善血压、增加尿量，存在凝血功能紊乱时使用血浆可同时改善凝血功能及低蛋白血症两方面问题。
高乳酸血症：约30%的患者出现高乳酸血症及代谢性酸中毒，术后乳酸持续处于较高的水平常预示患者预后不良[16]。乳酸过高可能由容量不足导致机体无氧代谢增加引起，也可能由于肝功能不全导致乳酸代谢不能进行[17]。本例通过足够的输血、补液等治疗，观察到乳酸呈逐渐下降趋势，说明肝功能情况尚可，高乳酸血症主要为先前容量不足致全身氧供需平衡失调所致。结果如图1。
2.7 术后低血糖的原因及如何处理？
肝硬化患者常会由于胰岛素抵抗而出现糖代谢异常[18]，术后低血糖主要由于肝内糖储存减少及高胰岛素血症引起，术后早期低血糖常暗示肝功能较差、预后不良，应予持续输注葡萄糖治疗；但一般术后早期患者处于应激状态，血糖多偏高，特别是在输注含糖溶液时尤为明显。该患者术后为高血糖，给予积极的胰岛素控制血糖，同时严密监测，防止低血糖的发生，经处理后患者血糖逐渐趋于稳定。
