PCI与抗栓并重，全面弥补循证与临床的鸿沟——“心之路”复杂病变PCI学院温州行

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2017-05-22 20:44

正文

临床试验中入组的患者需要符合纳入标准并经过排除，因此与临床实践中的患者并非完全一致。临床医师应该如何面对众多不同的循证研究证据呢？怎样的循证试验会对指南产生影响呢？带着这些问题，2017年5月21日，诺雅复杂病变PCI学院——“心之路”来到温州，本次会议邀请温州医科大学附属第一医院黄伟剑教授和浙江省台州医院江建军教授共同担任主席。

江建军教授在开场致辞时表示，医生是一个需要不断学习的职业，医学也是一门在不断更新的学科，不断有新的证据出现，指南也在更新换代。即使是临床经验丰富的医师，同样需要继续更新和提高自己的知识与技能。对于心血管介入医师，不仅要学习如何进行PCI手术，抗栓治疗同样至关重要，两者有机结合才能带来最好的临床效果。“心之路”复杂病变PCI学院由赛诺菲公司和雅培公司合办，从药物治疗到PCI技术全方面为医师带来培训课程，因此希望各位医师通过在“心之路”学院的学习，切实提高临床诊治技能。

危急当前——急诊抗栓如何选择

金华市中心医院傅慎文教授首先以“急诊PCI期间的抗血小板治疗探讨”为题进行主题演讲。傅慎文教授表示，对于急诊PCI患者，急症与危重症并驾齐驱，有许多潜伏的风险和隐匿的合并症，尤其围手术期出血等并发症风险更高。对于高风险患者行急诊PCI，抗血小板治疗需稳中求胜。术前预处理可以事半功倍，院内抗栓巩固能够保驾护航，出院抗栓维持提供长期获益。因此合理选择抗血小板药物可以提供最大化的治疗效果。奥地利急诊PCI登记研究显示，氯吡格雷预处理可显著降低行PCI患者院内死亡风险达40％，而且氯吡格雷负荷越早，临床获益越显著。而CURE研究证实，氯吡格雷显著降低24小时心原性死亡等主要终点事件风险。CREDO研究显示，PCI患者长期使用氯吡格雷＋阿司匹林DAPT治疗显著降低终点事件，且不增加出血风险。基于数量众多的循证研究证据，各学会指南均推荐将氯吡格雷用于PCI术前预处理以及急诊PCI的STEMI患者。

更新知识——解读循证研究结果

温州医科大学附属第一医院周浩教授为大家分享了2016年TCT大会和2017年ACC大会发布的最新冠脉介入研究进展，包含了NOBEL研究、EXCEL研究、DECISION-CTO研究、Absorb Ⅲ研究、DEFINE FLAIR研究等最新临床研究，涉及了左主干、CTO、多支病变、BVS、iFR等。周浩教授表示，随着技术的进步，PCI适合的领域不断扩展，左主干的PCI治疗策略已经提升至Ⅰ类推荐，CTO仍在探索并积累证据，目前来说强化药物治疗仍是CTO的一线选择。STMEI合并多支血管病变是临床常见问题，考虑到急诊手术团队不完善等因素，分期PCI是目前较好的策略。所有的新器械、新技术都有学习曲线，目前已总结出PSP原则，相信践行这一方法后，BVS的后续研究结果值得期待。而iFR等更为简单快捷的方法，为临床医师提供了更多选择。

官学强主任

郑新玲主任

米亚非教授

病例分享环节，温州医科大学附属第二医院官学强主任首先分享一例CTO病例，该病例处理巧妙，尽管在PCI过程中遇到了一定困难，但通过术者的丰富经验最终顺利完成。第一例病例分享就引起了参会专家和医师的热烈讨论，随后金华市中心医院郑新玲主任和浙江省台州医院米亚非教授均分享了自己操作的复杂病变病例，参会专家结合指南、循证证据等充分讲解病例中的手术细节、药物治疗、影像学与功能学应用等方方面面，让人受益匪浅。

理论结合实践——分叉病变的策略选择与功能学评价

中山大学第一附属医院吴杏教授分享分叉病变的常规手术策略。分叉病变在临床并不少见，且并发症高，术后再狭窄率高，常伴有多种高危因素，因而分叉病变的PCI存在不少难点。如术中的分支急性闭塞或濒临闭塞的风险高，分叉病变同时是术后支架内血栓的独立危险因素，就长期预后而言，再次血运重建风险高。临床中处理分叉病变可采用单支架术和双支架术，从临床试验的结果来看，大部分情况下单支架术优于双支架术。分叉病变中需要考虑的因素较多，而且可能面对需要保护的分支，因此要充分运用影像学及FFR等功能学手段，选择最合理的策略。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院金重赢医师分享FFR在非左主干分叉病变中的应用。金重赢医师指出，冠脉造影为二维平面图像，从不同角度观看，狭窄程度不同，而IVUS和OCT无法在严重的狭窄病变中应用，且三者都无分支介入标准，无法进行生理学评估，因而FFR在分叉病变中有较高的应用价值。金重赢医师从PCI前、主支放置支架后、分支球囊扩张后、分支放置支架后等四个时间点阐述了FFR的应用意义。在造影下有狭窄的分支病变不一定有缺血，因此建议在此种情况下使用FFR进行测量。

虞旭东主任

缪荣华主任

黄一伟医师

乐清市人民医院虞旭东主任、台州市立医院缪荣华主任、温州市中心医院黄一伟医师分别分享无复流、分叉和左主干病例。随后黄伟剑教授指导现场参会医师在模拟操作系统上实战DK-Crush和DK-Culotte。通过模拟操作系统直观展示导丝、支架、球囊状态，黄伟剑教授指导学员比较不同术式、不同操作下对支架和血管的影响，让学员从多角度理解术式的操作细节，多位学员认真、完美地完成了操作。

黄伟剑教授最后总结时表示，今天的会议涵盖了研究进展、技术讲解、病例讨论和实践操作，全方位地为参会医师提供了学习的平台。黄伟剑教授充分肯定大家积极参与病例讨论的热情，他表示医学发展至今仍有很多争议话题，并没有绝对的对错，需要勇于说出内心的想法，通过充分的交流与讨论，互相帮助提高。在具体的临床实践中，不能仅仅追求影像的良好表现，要永远将患者放在第一位，选择合理的策略。指南是在众多临床研究的基础上综合而成，希望通过今天“心之路”学院的学习，推进临床标准化、规范化治疗。

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