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3岁宝宝确诊3小时就去世，妈妈崩溃！网友怒了

大湘网 · 公众号 · · 2025-03-25 18:12

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母亲为孩子投保了50万元保额的重疾险

不久之后

孩子因暴发性心肌炎不幸身故

保险公司却拒绝理赔

理由是“不符合严重心肌炎”理赔条款

最初只退还1.38万元保费

经过律师介入

最终才同意赔付

这一案例将保险公司推上风口浪尖

也激发了社会对于保单重疾定义的探讨

不少网友表示无法理解：

保险公司：不符合理赔条款

只能退还保费

事件起因是上海妈妈张女士在女儿满月后为其购买了一款重疾险，保额为50万，年保费4632元。到今年2月，3岁的汤圆因流感诱发暴发性心肌炎，不幸离世，从确诊到去世仅3小时。张女士向保险公司申请理赔，但保险公司方面表示，因不符合严重心肌炎理赔条款，无法按照重疾险合同进行理赔。

根据条款中对严重心肌炎的定义，需满足三项条件：

心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；
持续不间断180天以上；
以及永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。

张女士的孩子不满足以上要求， 只能退还3年保费1.38万，而不是获得理赔金50万元。

对于身故案例，赔偿标准是“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”，另外，《中华人民共和国保险法》第三十三条规定——“投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。”

法律条款中提到的限额，目前为“不满10周岁的不得超过20万元，已满10周岁但未满18周岁的不得超过50万元”。

为规避死亡赔偿金的限制，一般未成年人购买重疾险时，身故赔偿的限额多为“退还已缴保费”。

事件虽然是个例，却也暴露了保险行业在疾病定义、理赔标准等方面的矛盾，保险公司要考虑风险识别、赔付压力甚至不良因素，而客户寻求的是健康风险保障，如何从风险分担、公平与人文关怀等角度出发找到平衡？

保险赔付标准≠医学标准

张女士因不满保险公司该理赔决定，选择向律师求助。 经过律师介入，最终保险公司同意赔付，并承诺同类案件也将按相同方式赔付。

负责此案的上海恒复律师事务所律师黄丹认为，在这个案件中，孩子因暴发性心肌炎身故，保险公司直接就做出“重疾拒赔”决定是不太合理的。

“严重心肌炎这几个字，其实并不是一个独立的疾病的名称，严重只是一个形容词。所以按照条款里面的文义理解，它到底严不严重？按照我们普通人的理解来说，人都已经不在了，你怎么能说它不严重？另外就是条款里面所谓约定了180天，它的本意是排除那些孩子患暴发性心肌炎经过治疗后缓解的情况；但这个案件显然不是一个更加轻的后果，而是一个更严重的后果。所以从律师的角度来看，这个案件是更应该赔付才对。”

法律专家表示，该保险合同条款要求“严重心肌炎需持续180天”，但该病致死率极高，患者多在数小时内死亡。

广东知险律师事务所律师刘瑞提到，这次拒赔引起社会关注最大的一个原因是，医学标准和保险合同的标准不一样。“问题是生病、治疗、病程不是个人决定得了的，人不可能按照合同约定的那种方式去生病。”

有业内人士直言，设置严苛条款实质是保险精算模型控制下的风险规避方式。以少儿险为例，身故仅退保费的设计，将公司成本压缩至极限。而在刘瑞看来，疾病本身与保险之间实际存在三重标准，对于保险公司而言，标准同样成立：

第一层标准是一个疾病到底能否达到医学上的重疾程度，这层标准是医院来定的；

第二层标准是保险公司定的，达到了哪种程度，合同才会赔付；

第三层标准是司法标准。医学标准、合同标准最终都要通过司法标准的检验，要通过法律的方式看合同的约定到底是否合理，是否合法。

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       来源：
      
       长沙晚报、央视网、中国之声、央视新闻、界面新闻、中国经济网

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