『推荐理由』
60岁女性，胸痛入院，心电图符合de Winter综合征，肌钙蛋白升高，尽管为NSTEMI，但应视为STEMI处理。造影提示靶血管LAD近段管状狭窄，最重99%，于LAD置入1枚支架。文献报道，de Winter综合征占ACS患者的2%，心电图无ST段抬高，但为STEMI等危象，因此抗血小板治疗，应按急性ST抬高型心肌梗死处理，首选替格瑞洛。
病史资料（女，60岁，60 kg）
就诊时间： 2017年2月12日3∶08分。
主诉： 发作性胸痛3小时，持续加重1小时。
现病史： 患者3小时前休息时出现胸痛，位于胸骨后，呈隐痛，向双肩部及左上肢放射，持续约5~10分钟自行缓解，症状反复发作4次，1小时前疼痛持续无缓解，急呼“120”来院。
既往史： 否认高血压病及糖尿病病史。
体格检查： 体温36.0℃，脉搏64次/分，呼吸20次/分，血压136/82 mm Hg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音低钝，律齐，心率64次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查： 【cTnⅠ】0.03 ng/ml；【CK-MB】18.2 U/L；【血生化】Scr 51 μmol/L，K+3.72mmol/L；【血常规】WBC 6.86×109/L，N 69.6%，HGB 134.10 g/L。
心电图： 窦性心律，V2~V6导联J点压低1~3 mm，ST段呈上斜型下移，随后T波高尖对称。
心脏彩超： 二尖瓣、主动脉瓣少量反流，EF 67%，左室舒张功能减退。
初步诊断
诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性非ST段抬高型心肌梗死；心功能Ⅰ级（Killip分级）。
诊断依据： 发作性胸痛3小时，症状典型，有心绞痛病史，持续性胸痛1小时，缺血性ST-T改变。
危险评估： GRACE评分114为中危。
给药情况： 1. 阿司匹林300 mg负荷剂量；2. 替格瑞洛180 mg负荷剂量；3. 瑞舒伐他汀20 mg po qd；4. 美托洛尔12.5 mg po bid；5. 硝酸甘油静脉泵入。
选用替格瑞洛理由： 患者为心电图为de Winter综合征，心血管死亡风险高，应按STEMI “等危心电图”处理，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影
造影时间： 2017年2月12日3∶18分。
造影前用药： 造影前给予肝素3000单位，造影后追加肝素3000单位。
造影结果： 前降支近段99%狭窄，远端血流TIMI 2级。
造影结论及应对策略： 均衡型，左主干未见明显狭窄，前降支近段管状狭窄，最重99%，血管前向血流TIMI 2级；回旋支未见明显狭窄，血管前向血流TIMI 3级；右冠主支未见明显狭窄，左室后支远段局限性狭窄50%，血管前向血流TIMI 3级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定前降支行介入治疗。
手术过程
手术时间： 2017年2月12日3：35分。
手术过程（一）： Demax 2.0×15 mm预扩球囊（12~14 atm），2.0×15 mm预扩球囊了解病变长度，Resolute3.0×18 mm支架定位。
手术过程（二）： Resolute3.0×18 mm支架（14 atm释放）垠艺3.25×15 mm后扩球囊（16 atm）。
手术结果： 前降支无残留狭窄，远端血流TIMI 3级。
手术总结： 术前病变部位造影图。
术后病变部位造影图。
PCI术后及随访
术后给药情况： 阿司匹林100 mg qd；替格瑞洛90 mg bid；贝那普利5 mg qd；瑞舒伐他汀20 mg qd；美托洛尔缓释47.5 mg qd。
出院心电图：
随访结果： 6个月后复查超声心动图，EF 67％，LVDd 45 mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结
病例特点及应对策略： 1）该患者心电图示：胸前V1~V6导联J点压低1-3 mm，ST段呈上斜型下移，随后T波高尖对称，住院中高敏肌钙蛋白为：1976.5 pg/ml（正常值0-260），符合NSTEMI诊断。2）2008年de Winter等人首先报道de Winter综合征，均为前降支近段单支病变，为次全或完全闭塞病变，de Winter综合征占ACS患者的2%。心电图表现为：a. 胸前V1~V6导联J点压低1-3 mm，ST段呈上斜型下移，随后T波高尖对称；b. QRS波通常不宽或轻度增宽；c. 部分患者胸前导联R波上升不良；d. 多数患者avR导联ST段轻度上抬。3）de Winter综合征，无ST段抬高，为NSTEMI，但不能静脉溶栓，应按STEMI“等危心电图”处理，紧急行介入治疗，早识别，早介入，早受益。4）典型de Winter综合征心电图为一过性，临床医师没有按胸痛中心要求每15分钟复查一次心电图，所以把典型de Winter综合征心电图错过。
此病例需要更积极抗血小板治疗的理由： 1. 急诊PCI患者，病情急，需尽快手术，血栓风险高。2. 心电图为高危，GRACE评分为中危，但仍应按STEMI“等危心电图”处理，首选替格瑞洛。
个人用药经验及心得回顾： 1. de Winter综合征抗血小板治疗，应按急性ST段抬高型心肌梗死处理，首选替格瑞洛。2. 替格瑞洛用药注意事项：常见副反应为皮肤瘀斑的，可减量至60 mg bid，没有60 mg片剂的可将90 mg的片剂去掉三分之一。3. 我院服用替格瑞洛的患者未出现过支架内血栓，未出现过严重出血。4. 服用氯吡格雷出现口腔溃疡的患者，换用替格瑞洛后口腔溃疡消失。
医师介绍
孔令军，河北省玉田县医院业务副院长，胸痛中心总监，主任医师，心内科学术科带头人。2016年被中国胸痛中心总部授予胸痛中心认证专家；担任中华医学会唐山市心血管病第1届分会委员。河北理工大学优秀兼职教师，多次在胸痛中心全国大会上做汇报。1992年毕业于河北医学院医学系。
二维码（扫一扫即可分享）
