郑刚教授：是“冠心病”还是“心肌缺血综合征”名称更准确

作者：泰达国际心血管病医院 郑刚

梗阻性CAD已被广泛认为是绝大多数患者心绞痛、短暂性心肌缺血和MI临床谱中普遍存在的病理遗传机制。然而，越来越多的科学证据强调，不同的替代致病机制正在发挥作用，这些机制可以单独作用（例如在没有血流限制性CAD的情况下），也可以与心外膜CAD联合作用，心外膜CAD本身可能是也可能不是血流限制性的。现在越来越清楚的是，目前ACS与CCS/CCD的术语“冠状动脉”或“心绞痛”中没有全面捕捉到许多重要的非梗阻性原因，这些原因同样适用于急性和非急性临床表现。因为梗阻性CAD并不一定会导致症状性缺血，相反，心肌缺血和MI都可能在没有梗阻性CAD的情况下发生^[10-12]，一个实用、准确的命名法应该充分反映急性和非急性临床环境中发生的潜在梗阻性和非梗阻性缺血原因的全部。

这也适用于MI。值得注意的是，在MI的第四个通用定义（UDMI-4）中^[2]，MI的诊断是基于功能而非解剖标准（肌钙蛋白的上升和下降），相当大比例的2型MI患者会发展为非梗阻性冠状动脉MI（MINOCA）^[13]。因此，目前的诊断并不能完全反映所有MI的总体和分布。基于所有这些原因，我们认为，一个涵盖心肌缺血和MI的当代分类系统应该是准确、全面和包容的，并传达明确的可操作信息，以指导和优化患者管理。因此，本文的目的是提出一种更一致、更统一的命名法，更好地与当代临床实践中观察到的心肌缺血和MI的许多潜在机制和诱因相一致，并包括这些机制和诱因，同时也有助于协调冠状动脉和非冠状动脉病因。

1 心肌缺血的病理生物学需要更全面和更具包容性的分类

当冠状动脉血流量不足以支持身体在其整个生理活动范围内的水平上限制或维持心脏功能时，就会导致心肌缺血^[14]。它代表了冠状动脉粥样硬化（有或没有叠加血栓形成）或其他非梗阻性发病机制导致症状、生活质量受损、心肌损伤和重大不良心血管事件（MACE）的最终共同途径。当发生心肌缺血时，它通常会产生心绞痛，并引发一系列病理生理变化，可能包括左心室舒张异常、局部收缩功能障碍、MI和心律失常，包括心源性猝死。虽然梗阻性冠状动脉疾病显然是心肌缺血的一个非常重要的原因，但只关注心外膜冠状动脉疾病而忽视其他显著的非梗阻性病理生理机制是一种局限性，因为承受缺血冲击的主要靶结构（无论病机如何）是心肌，最终是心肌细胞。由于心肌缺血可由多种原因和诱因引起，而非梗阻性CAD，这在最近的指南^[6,15]和共识文件中得到了充分认可，包括UDMI-4^[2]，因此我们的命名和分类系统必须准确反映这些新的观点和当前的思维。

在如何接受缺血方面也存在很大的个体差异，相当一部分缺血发作与心绞痛无关^[8,16]；因此，在一定比例的个体中，缺血可能是“无症状的”，这可能取决于神经疼痛处理机制的改变^[16]。“无症状心肌缺血”被认为更常见于患有自主神经病变和疼痛感知改变的糖尿病患者^[6,8]。虽然10%~20%的稳定型CAD患者可能会出现无症状或无症状的心肌缺血，但没有心绞痛症状不应被视为低心血管风险的同义词^[9]。因此，心肌缺血和心绞痛不一定在所有患者中共存，但缺血是基本的潜在病理生理机制。

最后，术语的持续不一致体现在国际上演变的不同术语上。虽然旧的ACC/AHA指南将心绞痛的慢性表现称为“SIHD” ^[17]，但新的ACC/AAA指南现在将其归类为“CCD”^[6]。在2019年ESC指南中，从2013年ESC指定的“稳定型CAD”转向CCS是一个显著的进步，因为它与普遍接受的ACS分类建立了描述性对称。然而，美国指南中最近从SIHD^[17]到CCD^[6]的转变继续支持了一个过于严格的概念，即心外膜冠状动脉狭窄或梗阻是心绞痛和缺血的主要（如果不是唯一）原因。在我们的日常心脏病学词典中频繁使用“疾病”或“病变”等相关术语可能会进一步放大这一点，这些术语无意中将注意力引向心外膜狭窄识别和干预的唯一目标。由于心肌缺血的直接和长期表现取决于心肌细胞损伤的严重程度、位置、程度和持续时间，因此有充分的理由用当代术语更广泛地描述心肌损伤的冠状动脉和非冠状动脉病因，其中还包括非梗阻性冠状动脉缺血（INOCA）^[10]和MINOCA^[13]。

2 从“冠状动脉”和“疾病”转向“综合征”

“缺血性综合征”一词比狭义的“冠状动脉”和“疾病”更能全面、更准确地描述和捕捉心绞痛和缺血性的许多病因。我们当然认识到，冠状动脉阻塞或心外膜冠状动脉狭窄仍然是ACS的重要机制原因，也是CCS或CCD的许多临床表现的原因。然而，同一术语“冠状动脉”未能涵盖许多也可能导致心肌缺血的非冠状动脉过程，如微血管功能障碍、壁外微循环压迫、微血管栓塞和稀疏以及心肌桥。因此，过度关注心外膜冠状动脉梗阻的一个不可预见的后果是，心绞痛和缺血的其他重要病因往往得不到考虑。使用侵入性冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）的纯解剖诊断方法同样可能无法将微血管和/或血管痉挛性心绞痛诊断为心绞痛的可治疗原因——在这种情况下，许多没有发现梗阻性冠状动脉病变的患者可能会错误地确信不存在缺血。这类患者通常会从心脏科出院，此时会除外无数潜在的（且昂贵的）非心脏原因，而不是对心绞痛和缺血的非冠状动脉原因进行更仔细的评估^[19]。由于治疗因病因不同而异，更全面的分类系统应促进更多元化和个性化的治疗方法。我们承认心肌损伤（例如。创伤、低氧血症、贫血或某些中毒）也可能因非心脏原因和模拟心肌缺血综合征而发生，但这些不在本文的范围内。

我们同样认为，将急性缺血性表现（即ACS或不稳定型心绞痛）称为“综合征”，而将劳力性心绞痛和缺血性的慢性表现描述为“疾病”是不同步的。主要不良心血管事件（MACE）（括不稳定型心绞痛、MI和死亡，包括突发性心脏[心律失常]死亡）发生的最终机制是心肌缺血，无论是由于心外膜冠状动脉斑块破裂、侵蚀，还是高达12%的患者发生的许多其他替代或互补的非梗阻机制^[13]。

同样地，在“稳定性心绞痛’病人之中，最近的试验^[20-21]已经比较了有创心脏检查与自主神经功能测试在可疑有CAD病人中的临床意义。结果显示低到中度心外膜冠状动脉梗阻的发生率在20%到45%^[22]。在CCTA检查为目的的SCOT-HEART研究（n = 2073）,1239例（60%）有心绞痛，包括737名（36%）典型心绞痛患者和502名（24%）非典型心绞痛患者，而在1 778名CCTA结果可用的患者中，只有452名患者（25%）有阻塞性冠状动脉疾病^[23]。2019年CCS 的ESC指南还承认，在检测稳定型冠状动脉疾病的最常见年龄段（50~59岁）的典型心绞痛患者中，68%的男性和87%的女性没有阻塞性冠状动脉粥样硬化^[8]，而CorMicA试验显示，45%的心绞痛或缺血前患者在血管造影时没有冠状动脉病变^[24]。最后，在美国一个大型登记处，近40万名疑似冠状动脉疾病患者因压力测试中记录的心肌缺血而转诊冠状动脉造影，只有38%的患者发现冠状动脉阻塞>70%，而在症状不典型的患者比例相似（37%），梗阻性CAD仅占25%。

总体而言，近40%的受试者患有非梗阻性冠状动脉疾病（所有血管狭窄<20%）^[25]。这些发现强调，此类INOCA患者中有很高比例显示出冠状动脉血管运动功能障碍或心肌微循环异常的客观证据^[26]，这强调了采用以缺血心肌为中心而非仅以受损冠状动脉为中心的全面、统一命名的必要性。

3 从“慢性”术语过渡到“非急性”术语

重要的是，使用“慢性”或“稳定”作为“急性”对比描述的二元分类系统并不能准确描述随后心血管风险的全部衡量标准，同样可能会传达对临床良性疾病的无意误解。在非急性临床环境中提及心肌缺血时，使用“慢性”或“稳定”的描述性术语也可能错误地暗示了后续心脏事件的低风险。在这种情况下进行的几项试验显示^[27-30]，在长期随访期间，心脏事件发生率处于中等至高水平。因此，术语“非急性心脏事件”传达了一个重要信息，即此类患者随着时间的推移发生（或复发）的心脏事件的持续且通常是实质性的残余预后风险。

4 新的统一命名法侧重于“缺血心肌”，而不仅仅是“冠状动脉疾病”

因此，我们建议采用心肌缺血综合征作为更准确的描述性命名法，包括心绞痛和心肌缺血的许多临床表现和致病“表型”，这些症状可能发生在心外膜冠状动脉梗阻之外。由于非梗阻性功能机制可能与解剖梗阻性CAD共存，因此不应将这些缺血先兆视为相互排斥的，它们可能经常同时发生，即使是在同一患者身上。因此，这样的命名法将代表一个整体上更准确、更包容、更全面的分类系统，在预后和治疗方面都具有明显的相关性。侵入性生物标志物^[31]和非侵入性心脏磁共振显像^[32]研究现在严格证实，无论是否存在结构性CAD，心肌缺血都会发生。由于临床上可用的缺血检测方法存在局限性，且在检测非梗阻性机制方面缺乏准确性，我们现在知道，在没有梗阻性CAD的情况下，缺血和MI的患病率比以前认为的更常见^[25]，冠状动脉血流储备（CFR）减少所记录的冠状动脉微血管功能障碍与无梗阻性CAD和梗阻性CAD患者的预后较差有关^[33-34]。一个突出可能引发缺血的广泛机制的命名法将是对执业医生的重要提醒，即尽管没有CAD，但只有全面的评估才能确定大量MACE风险增加的患者群体。当然，需要更多的研究来更好地了解没有CAD的心肌缺血的机制，包括确定更具体的定制治疗方法，并了解经常发现的缺血和心绞痛之间脱节的原因，最近的CIAO缺血试验结果很好地说明了这一点^[3]。

拟议的“心肌缺血综合征”新二元分类系统，其中“急性心肌缺血综合症”（AMIS）和“非急性心肌缺血综合症”（NAMIS）的总体亚类分别描述了心绞痛和心肌缺血的更急性和“慢性”表现。如上所述，在最常出现心外膜冠状动脉斑块破裂或侵蚀的ST段抬高型MI（STEMI）、非ST段抬高性MI（NSTEMI）或不稳定型心绞痛患者中，我们在此保留“ACS”作为AMIS的一个至关重要的亚类，血运重建已被证明对其有益，并将其与非梗阻性心外膜冠状动脉粥样硬化起源的AMIS其他原因区分开来。此外，在AMIS和NAMIS的每一大类中，我们同样区分了导致MINOCA的心外膜冠状动脉原因和非冠状动脉原因的各自表型，正如最新的2023年ESC的ACS指南中所承认和报告的那样^[15]。相反，在冠状动脉造影中发现有一个或多个阻塞性、限流性心外膜冠状血管狭窄的慢性心绞痛和心肌缺血患者将被归类为NAMIS，最好细分为“非急性阻塞性冠状动脉疾病”，对于这些患者，需要进行额外的功能或解剖测试，以确定哪些患者亚群是冠状动脉介入治疗的候选对象。这种子分类将允许将这种临床表现与NAMIS的其他原因区分开来，在NAMIS中，慢性心绞痛和/或心肌缺血是由于导致INOCA的非心外膜冠状动脉阻塞引起的，如图形摘要所述。

最后，值得注意的是，神经学领域正在进行类似的运动，将术语从自1975年以来一直使用的长期术语“短暂性脑缺血发作”（TIA）转向修订后的术语“急性缺血性脑血管综合征”，该术语于2003年首次引入^[36]，最近被宣传为与“心肌缺血综合征”类似的概念^[37]。因此，这种拟议的术语概念转变也将赋予不同但相关的临床学科和缺血性疾病状态之间的命名对称性。

现在是时候考虑一种新的、统一的命名法，更广泛、更准确地分类心肌缺血和梗死的急性和非急性表达，包括心外膜梗阻性冠状动脉和非梗阻性原因。我们一致认为，对“AMIS”和“NAMIS”进行新的二元分类，应有助于提高概念清晰度，并统一国际准则中不同步和相互竞争的术语。在这一结构中，我们同样强烈主张保留STEMI、NSTEMI、不稳定型心绞痛和ACS等公认的亚类，作为血运重建对减少心血管事件有好处的关键亚类，以及最常见的INOCA和MINOCA亚类。这种命名法更好地对齐、统一和协调了心绞痛、心肌缺血和MI的不同病理生理原因，并应导致针对多种潜在病理生物沉淀剂的更精细的诊断和治疗方法。

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