新英格兰医学杂志，是目前全世界最有影响力的综合性医学杂志。而临床病例报道，则是整本杂志中的精华。
以最新一期新英格兰医学杂志为例，本周阅读前三名就有两篇是病例报道。而这两篇，都来自于中国台湾地区。
而更让我震惊的是，2017 年截至目前为之，台湾已经在新英格兰医学杂志发布了 5 篇临床病例文章，其数量甚至高于中国其他地区总和。
这一切都是为什么？我们从中挑选了两篇典型病例。让我们看看台湾医生都写了什么。
标题：胆石症（Cholelithiasis）
病例亮点：特征性 CT （胆囊内密集结石影）
患者男性，60 岁，因不明原因的发热来诊。问病史：患有肝硬化，很久以前患有结肠癌，已行结肠部分切除术。患者无腹泻、呕吐、腹痛等不适。查体：体温 38.5℃，腹膜刺激征阴性。
转氨酶、碱性磷酸酶、尿检结果均在正常范围。入院时进行的 2 次血液培养结果为大肠埃希氏杆菌属。腹部 CT 未见腹腔脓肿灶、腹水、结肠炎等感染灶，但发现多个小而圆的胆囊结石。
在处理这个病例时 ，尽管尚未查及明确的感染灶，其主治医师也给予使用了抗菌药物，经抗菌治疗 48 小时，其发热症状消失。
在发现胆囊结石后，也曾考虑行胆囊切除术，但经评估其肝硬化病情，最终讨论认为无法实施手术。遂予按疗程保守用药治疗，病情改善后准予出院。
出院 11 个月随访，患者一般情况良好。另外，患者在例行检查中未发现结肠癌复发的迹象。
就是这么一个可能还没有我们实习大病历复杂的病人。因为有好的 CT 图片和完整的临床检查随访。就能发布在顶级杂志上。
而在文章背后体现的，还有典型病例专业分析，对病人随访的认真进行，以及对病人的个体化治疗（尽管有胆囊结石，但是没有盲目手术，而是从患者角度进行临床决策）。
这些，都需要临床工作中的对常见病、多发病的精心把握。
标题：坏死性筋膜炎（Fournier's Gangrene）
病例亮点：特征性坏死病变 + 及时手术妥善处理
患者男性，46 岁，因阴囊及肛周皮肤肿胀、疼痛来诊。问病史：患者既往患有 2 型糖尿病，血糖水平控制欠佳，且患有酒精性肝病。
查体：测体温 37.7℃，脉搏 130 次/分，血压 97 / 61 mmHg 。可见阴囊及肛周皮肤呈坏死样改变，皮肤发硬且有捻发音。
检查：CT 检查发现阴囊及肛周皮下气肿，气体入口在直肠壁及直肠旁筋膜。
诊断：至此诊断 Fournier 坏疽（又称会阴部坏死性筋膜炎）明确。
治疗及预后：予急症手术，行腹腔镜辅助下腹会阴联合病变切除术，术中所见及病理与先前诊断一致。术后予液体复苏及广谱抗生素应用，约 3 周后用中厚皮片行会阴部重建，予行永久行结肠造口后出院。
这么一例印象深刻的病例，主要通过展示令人过目难忘的典型图片，带大家一起复习坏死性筋膜炎的知识，在给人留下对坏死性筋膜炎的最直观印象：急、危、可怕。
造成这一现象的本质原因，是台湾相对成熟运行的医师制度。
与国内不同，台湾高考（联考）分数最好的学生，一般都会选择医学院学习。这就保证了一个相对质量较高的医学生群体（台湾医学学制为六、七年医学本科，如需深造还需继续攻读硕士或者博士）。
而同样，台湾各大医学院招生人数也常年稳定在 1400 人左右。这样就保证了这些医生毕业后，也基本能够找到满意的工作。
而在升职晋升方面，需要考取资格证书后，进行 3 年的住院医生培训，以及 3～6 年的专科医生培训，就可以成为专科主治医生。这其中不需要硬性的发布论文要求。
诚然，在台湾顶级附属医院（台大医院、荣民总医院、长庚医院），想要出头或者晋升教授还是需要有高水平试验论文的。但是对于一般小医生来说，并没有强制性的晋升科研论文要求。而同时，一般医院都会对发布学术论文医生进行奖励。
这就使得这种短、平、快，受到医生喜爱的临床病例文章成为他们的首选。而台湾相对平均高质量的医生水平，保证了即使在基层医院，写专业英文文章也不是难事。
以那篇胆囊结石病例为例。作者所在的彰化基督教医院，只有不到 800 张床位，其所在的彰化市人口也不到 20 万，但这不妨碍文章在顶级杂志发布。
这也就解释为什么台湾医生人数不到大陆的 1/50，但是在顶级期刊上（至少在新格兰医学杂志）的表现的并不比我们差，甚至更好。
医生到底需不需要写学术论文？这是一个最近炒的火热的问题。
在做完刚才这一系列的统计分析后，我的回答是当然！不仅要写，而且要写临床实用文章，最好也能发布到国际顶级杂志上。
我们应该反对的，是只做试验，不会临床的理论「医生」。而同样需要反对的，是那些自己不学习不写论文，却极端反对医生写任何论文的医生。
医生是一个高度专业化，需要终身学习进步的职业，而对临床专业知识的精进，最好的办法就是在笔端进行沉淀。而临床病例，临床试验，临床综述类文章，就是就是一个很好的学习发展方向。
目前，我国的科研论文总数已经是全球第二，但论其影响力目前还远远不够。我们一方面缺少贴地气，实用的病例报道分析；另一方面，我们又没有高质量，专业化的临床研究。
而在这一过程中，台湾同行已经取得的成果和经验，值得我们去反思，去学习，去进步。（责编：lightningwing）
参考文献：
1. Huang, Chih-Sheng. "Fournier’s Gangrene." New England Journal of Medicine 376.12 (2017): 1158-1158.
2. Chen, Yang-Yuan, and Cheng-Che Chen. "Cholelithiasis." New England Journal of Medicine 377.4 (2017): 371-371.
