刘红教授：奈拉替尼强辅治疗获权威认可，疗效与安全性双“升级”，降低HER2阳性乳腺癌患者复发风险

刘红教授： 奈拉替尼是目前国内外唯一获批辅助强化适应症的酪氨酸激酶抑制剂（TKI），新版小红书修订了HER2阳性乳腺癌辅助治疗策略中的部分内容，即在后续强化治疗中，对于中危患者（pT1c及以上，N0），奈拉替尼的推荐等级由“可选”上调为“考虑”，这意味着奈拉替尼在中危患者中的应用价值得到进一步认可。对于高危患者，指南删除了其他TKIs，仅将奈拉替尼作为“推荐”，凸显了奈拉替尼在高危患者中辅助强化的独特地位。

除此次更新内容外，在小红书中，奈拉替尼还被推荐用于新辅助治疗non-pCR（MP1-3或ypN+、MP4且ypN0）的HER2阳性乳腺癌患者，在曲妥珠单抗和帕妥珠单抗双靶治疗后或T-DM1治疗后，序贯奈拉替尼进行强化治疗。

刘红教授： 奈拉替尼在早期HER2阳性乳腺癌辅助强化适应症的获批是基于ExteNET研究，这是一项多中心、随机、双盲III期临床试验，旨在研究在曲妥珠单抗辅助治疗基础上，序贯奈拉替尼强化治疗的疗效和安全性。在随访5年后，ITT人群中，奈拉替尼能够显著降低早期HER2阳性乳腺癌患者的复发风险，奈拉替尼组5年iDFS绝对获益为2.5%（HR 0.73；95%CI 0.57-0.92， P =0.0083），其中高危non-pCR患者和淋巴结阳性患者的获益更显著，5年iDFS绝对获益分别为7.4%和3.7% ^[1] 。此外，奈拉替尼作为小分子TKI类药物，容易透过血脑屏障，降低脑转移的发生风险。ExteNET研究显示，随访5年后，奈拉替尼组和安慰剂组分别有98.4%和95.7%的患者存活且未报告CNS复发（HR 0.41；95% CI 0.18-0.85） ^[2] 。基于ExteNET研究，奈拉替尼被众多国内外权威指南推荐用于HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助强化治疗。

除了确证性临床试验外，奈拉替尼的真实世界研究（RWS）也为奈拉替尼辅强的疗效和安全性提供了重要补充。NER-Tree研究 ^[3] 展示了奈拉替尼在中国HER2阳性早期乳腺癌患者中的真实世界治疗模式数据。截至2023年9月21日，新辅助治疗中90.4%的患者和辅助治疗中88.4%的患者接受了曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶治疗方案。ELEANOR研究 ^[4] 中，新辅助治疗未达pCR的患者中，55.4%的患者接受了T-DM1治疗。此外，国际上其他RWS研究也提供了疗效探索方面的数据，如在激素受体阳性且完成曲妥珠单抗辅助治疗1年内开始接受奈拉替尼治疗的患者（HR+/≤1年）中，NEAR研究 ^[5] 的2年iDFS率为94.5%；US oncology研究 ^[6] 中，2年iDFS率为96.0%，均与ExteNET研究结果（95.3%）接近。

以上数据均提示在国内外真实世界临床应用中，奈拉替尼已被广泛用于HP双靶及T-DM1之后的辅助强化治疗，对于中高危HER2阳性早期乳腺癌患者，可有效降低其复发风险，并预防脑转移。随着循证医学证据的不断积累，奈拉替尼辅助强化的证据级别将进一步巩固，获得指南和专家的推荐与认可，为临床实践提供更加可靠的依据。

刘红教授： 近年来，抗HER2靶向药物，尤其是小分子TKI类药物如奈拉替尼，显著降低了患者的复发风险。与单克隆抗体相比，小分子TKI具有口服给药便利、易穿透血脑屏障以及心脏毒性较低等优势。然而，随着这类药物的广泛应用，其相关不良反应的管理也变得日益重要，其中腹泻是最常见的不良反应。腹泻不仅影响患者的身体健康和依从性，还可能导致治疗延迟或中断，进而影响药物疗效。

为了有效管理腹泻，保证抗HER2-TKIs药物疗效并提高患者生活质量，中国抗癌协会乳腺肿瘤整合康复专委会联合乳腺肿瘤、药学、消化内科、中医、营养等领域的顶级专家，参考国内外指南和文献，结合临床实践，共同制定首部针对HER2阳性乳腺癌TKIs治疗相关腹泻的 多学科管理 专家共识。这一共识的制定旨在为临床提供科学、规范的管理策略，优化患者治疗体验和疗效。

刘红教授： 《共识》经过多学科专家组多轮会议讨论和修订，形成了12条共识推荐意见，并进行了专家共识度投票，以供医护人员在HER2-TKIs相关腹泻管理的临床实践中进行参考。《共识》内容全面，涵盖腹泻的分级诊断、风险评估、并发症处理、预防和治疗等多方面内容，其创新点在于首次整合了多学科专家的意见，形成了全面的管理策略，包括特色地引入了中医辨证施治，加入了营养、消化、药学指导的部分，并强调了患者教育的重要性。这是《共识》的特色，也是中国抗癌协会乳腺肿瘤整合康复专委会的特色。

具体来说，《共识》的创新点包括以下几个方面。首先，实现了多学科协作，汇聚了乳腺肿瘤、药学、营养学、消化内科、中医等领域的顶级专家意见，构建了科学的管理策略。在《共识》中，不仅总结了HER2-TKIs如 奈拉替尼 的一级和二级预防策略，包括基于Control研究 ^[7] 结果，推荐 2周剂量递增方案 （第一周120mg/d-3片，第二周160mg/d-4片，后续240mg/d-6片），来降低腹泻发生率。《共识》还提供了肠道菌群调整、患者饮食方面的建议，对患者同服的食物和药物给予了指导，也提供了很多中医的辨证施治和非药物治疗方法。此外，共识高度重视患者教育，强调患者在腹泻管理中的积极参与。这些创新点共同构成了共识的独特价值，为临床实践提供了全面、实用的指导。

刘红教授： 《共识》的发布不仅为临床医生提供了科学合理的腹泻管理指导，帮助医生制定个性化的治疗方案，提高治疗的有效性。同时，患者也将获得更加规范和个性化的治疗建议。通过有效的腹泻管理，患者可以缓解症状，减少治疗中断，保证疗效和生活质量。此外，共识的多学科协作模式也为其他临床应用场景提供了借鉴，为复杂病例提供更全面的支持，推动医疗实践的创新与发展，这也再次落实抗癌协会理事长樊代明院士提倡的整合医学的理念。

随着医学的不断进步，我们已经有了越来越多的治疗手段和管理策略。腹泻虽然是治疗过程中会遇见的问题，但通过科学的管理，腹泻可以被有效控制和缓解。我们期待通过多学科协作和不断创新，为HER2阳性乳腺癌患者提供更加全面有效的指导。

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▌参考文献：

[1]、Miguel M, et al. Lancet Oncol.2017;18(12):1688-1700.

[2]、Arlene C, et al. Clin Breast Cancer.2021;21(1):80-91.e7.

[3]、Jin Zhang, et al. 2024 ESMO BC 118P.

[4]、Bartsch R, et al. 2024 ESMO BC 116P.

[5]、Silovski T, et al. 2024 ESMO BC 119P.

[6]、Lüftner1 D, et al. 2023 ESMO BC 98P.

[7]、Arlene C, et al. Breast.2023:67:94-101.