新疆医科大学第一附属医院
医学博士，博士后，教授，副主任医师，硕士生导师
美国心脏病学院专家会员（F.ACC）
中国医药生物技术协会慢病管理分会委员
中国老年保健医学研究会高血压防治分会委员
Frontiers in Cardiovascular Medicine编委，《中华全科医学》杂志审稿专家
获得新疆维吾尔自治区天池英才-领军人才，新疆维吾尔自治区杰青，河南省优青等人才称号
主持国家自然科学基金项目4项，中国博士后基金1项，省部级科研项目7项
8月28日中午，心血管疾病管理能力评估与提升项目——"名家面对面"线上查房课程第196期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例：
17岁的“雨季”，不同寻常的“肥厚型心肌病”
患者3年前无明显诱因出现胸闷，位于心前区，手掌范围大小，持续1-2分钟自行缓解，每天发作3-4次，多于快走、爬楼、劳累、情绪激动后出现，患者及家属未在意，未行相关检查。2023年9月入学体检发现心电图ST-T异常，患者否认胸痛、晕厥、心悸等症状，就诊于和田地区人民医院，完善心脏超声检查提示：肥厚型心肌病，给予口服药物治疗（具体药物不详），并建议患者转上级医院进一步治疗，患者因故未及时就诊，此次患者来我院就诊，门诊完善心脏超声提示：肥厚型心肌病（非梗阻性）。自发病以来患者神志清晰，精神尚可，睡眠好，食欲好大小便无异常，体力活动较前稍有下降，近期体重较前无明显变化，夜间有无阵发性呼吸困难。
否认药物、食物过敏，否认心脏病、高血压、糖尿病病史。
在读学生，平素身体健康，否认高血压、糖尿病，否认乙肝、结核病史，否认手术、外伤史。
父母、兄弟姐妹4人，均体健，父母、兄弟姐妹心脏超声均未见肥厚，家族中无类似病人。直系无猝死、起搏器ICD植入病史。
体温36.5℃，脉搏74次/份，呼吸18次/分，血压 105/55mmhg。身高165cm，体重65kg，BMI：24Kg/㎡。自主体位，营养发育正常，智力正常，否认神经感觉异常，否认排汗异常。无颈静脉充盈怒张，心率74次/分，心律齐，未闻及明显异常，向心尖部传递。心尖搏动位于左锁骨中线外0.5cm。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。腹部无压痛，肝颈回流征阴性。双下肢无浮肿。
血常规：WBC 5.77×109/L，N 0.481，HGB 168g/L，PLT 220×109/L
血生化：TG 0.57mmol/L, TC:2.79mmol/L, HDL 0.79mmol/L，LDL 1.88mmol/L，NT-proBNP 3130ng/L，CK-MB 15.20ng/ml，cTnI 0.337ug/L，CK124.63IU/L，D-Dimer 2424ng/ml，K+ 3.49mmol/L，Na+ 142.9mmol/L，Cl¯ 106.8mmol/L。
甲功、抗核抗体未见明显异常
血气分析（未吸氧）：cLac 4.20mmol/L。
尿常规：尿红细胞计数 10个/HP，形态呈多形型。尿K轻链、L-轻链、粪便常规均正常
呼吸科病原体九项、巨细胞病毒、EB病毒、柯萨奇病毒均阴性。
免疫相关理化指标均正常。
心脏超声相关：见图1、2、3、4。
心电图：见图5。
动态心电图：见图6。
动态血压：见图7。
肺部CT：见图8。
心肌肥厚原因待查
线粒体心肌病？
心机淀粉样变？
慢性心力衰竭
心功能II级
【分析】
一、病例特点
2.主要表现为胸闷，位于心前区，手掌范围大小，持续1-2分钟自行缓解，每天发作3-4次，多于快走、爬楼、劳累、情绪激动后出现。
3.既往：否认药物、食物过敏，否认心脏病、高血压、糖尿病病史。
5.辅助检查：NT-proBNP 3130ng/L，D-Dimer 2424ng/ml。动态心电图提示加速性室性自主心律，心室夺获，下壁、前侧壁异常Q波，ST-T段改变。肺部CT示心脏增大，室间隔及心室心肌明显肥厚，符合肥厚型心肌病。UCG示：左室心肌及左室乳头肌显著肥厚，尤以左室心肌为著，室间隔最厚处35mm，左室乳头肥大（面积约10CM²），左室腔/左室乳头肌为4.0，心肌回声欠均匀，呈毛玻璃样，室壁运动普遍性减弱，LVEF：36.81%。血浆乳酸（干化）：7.3mmol/L。
二、诊断与鉴别诊断
1.线粒体心肌病？：线粒体功能异常可导致心肌细胞能量代谢障碍和氧化应激反应增强，进而引发心肌肥厚和纤维化，可有肥厚型心肌病、扩张型心肌病的症状，并且心肌线粒体功能异常还可引起心律失常，引起肌酸激酶、乳酸、BNP升高，患者入院超声提示心室壁肥厚且左心射血分数下降，乳酸水平升高，故线粒体心肌病可能性大，由于线粒体功能缺陷在全身各系统器官均可发生，故大部分病例常常伴随其他一个或多个系统的受累，为查明病因，可行组织病理学检测协助诊断。
2. 心肌淀粉样变？：心肌淀粉样变（Cardiac amyloidosis）是由于异常折叠蛋白分子构成的不可溶性纤维沉积物在心肌聚集而导致的以心力衰竭（简称“心衰”）、心律失常和心肌缺血为主要表现的临床综合征。患者青年男性，常有心前区胸闷，多于活动劳累后出现，每次持续1-2分钟，可自行缓解。心超提示左室壁最后可达35mm，心电图表现为异常Q波、T波倒置、室性早搏，肺部CT提示心脏增大，但患者多数有周围和自主神经病变，半数有腕管综合征（早于心脏表现8～10年）；左室室壁增厚更显著，需要进一步完善血、尿轻链检查及ECT核素显像。
3.慢性心力衰竭，心功能II级：肥厚型心肌病终末期可表现为严重左心室收缩功能障碍，进而引起心衰症状。患者3年前开始出现胸闷症状，本次入院后完善心脏超声LVEF：36.81%、NT-proBNP：3130 ng/L，因患者活动耐量轻度降低，故考虑为心功能II级。
（二）鉴别诊断
1. 线粒体心肌病及心肌淀粉样变的鉴别：肥厚型心肌病的诊断明确，但其病因多种多样，此处我们优先行病因鉴别：①溶酶体贮积病（法布雷病）：法布雷病常有心功能不全、左心室肥厚等症状，且症状多于青年出现，男性多发，HCG表现为T波倒置、QRS波增宽、房室阻滞，多累及肾脏，但患者HCG未见QR波增宽且肾功能未受累，故该疾病的可能性不大，可进一步完善α-GalA酶活性检测协助诊断。②Danon病：此病也可出现左心室肥厚，但通常合并血清肌酸激酶、乳酸脱氢酶、转氨酶升高，心电图提示预激综合征、房室传导阻滞；心脏外系统出现近端肌无力、肌肉萎缩、智力发育迟滞、视网膜病变，但患者无多系统受累情况，故该疾病的可能性不大，可进一步检查LAMP2 基因突变协助诊断。
三、检查计划
2.心脏核磁增强 PYP核素显像、静息门控心肌灌注显像。
四、治疗计划
3.改善心功能：利尿、改善心功能，联合辅酶Q10保护缺血心肌 。
【治疗经过】
入院后检查：NT-proBNP 3130ng/L，UCG示左室心肌及左室乳头肌显著肥厚，左室乳头肌肥大，室壁运动普遍性减弱，EF：36.81%，心脏超声示左室心肌灌注普遍减少。
入院后予螺内酯、沙库巴曲缬沙坦改善心衰症状，达格列净，患者症状稍有改善。
在此基础上，完善①心脏核磁增强（见图9）：1、左室心腔增大，左室壁、室间隔不均匀性增厚，心肌运动弥漫性减弱，心包内未见异常信号；2、左室舒张末期容积317.25ml，左室收缩末期容积231.18ml，左室每搏输出量86.07ml，射血分数27.13%。静息门控心肌灌注显像（见图11）：1、左心室心腔增大，侧壁心肌增厚，各壁放射性分布稀疏欠均匀，符合心肌病影像学表现，2、左心室心尖、前壁近心尖，后侧壁，下壁心肌灌注明显减低，3、左心室各壁室壁运动普遍减低，4、左心室收缩、舒张功能均减退。故肥厚型心肌病诊断明确。②a半乳糖苷酶：所测酶活性无显著异常。故除外法布雷病的可能。③PYP核素显像（见图10）：不提示心肌ATTR型淀粉样变。腹部皮肤活检：表皮未见明显异常，真皮层、深层小血管血栓形成，刚果红染色（-），因此心肌淀粉样变诊断可除外。④四肢肌电图：四肢正常神经肌电图，故Danon病、Pompe病可能性不大。⑤肌肉活检：送检肌肉组织结构清晰，形态规整，未见明显炎症浸润。⑥血浆乳酸：7.30mmol/L，患者同时有肥厚型心肌病与扩张型心肌病的临床特征，故考虑线粒体心肌病可能大，但患者拒绝完善心肌活检，故暂无法明确诊断。
图9
图10
图11
我科考虑线粒体心肌病可能，故在常规心衰药物治疗的基础上加用口服盐酸曲美他嗪改善线粒体功能，辅酶Q10、维生素C改善心肌预后。该患者经治疗好转，出院。
【出院诊断】
【出院建议】
3.1月后门诊随诊，待基因检测结果回报后进一步评估病情。
【门诊复查】
1.UCG（见图12）：左室心肌肥厚，近对称分布，最厚处31mm，EF:40.38%（相较于2024.7.24心脏超声，患者EF：36.81%，心肌肥厚，最厚处35mm）
2.NT-proBNP：1540ng/L，乳酸2.25mmol/L
4.Noonan综合征的主要特征包括：特殊面容（即眼距增宽、睑裂下斜、蹼颈）、先天性心脏病、身材矮小和胸部畸形。大约25%的患者有精神发育迟滞，一半的患者有出血倾向。骨骼系统、神经系统、泌尿生殖系统、淋巴系统、眼睛和皮肤可不同程度地受累。但患者仅有肥厚型心脏病，诊断证据尚不充分。不能确定该基因为致病基因。
图12
【修正诊断】
心肌肥厚原因待查
线粒体心肌病？
Noonan综合征？
慢性心力衰竭
心功能II级
首都医科大学附属北京安贞医院 马长生教授：
以前大多关注肥厚型心肌病的治疗，随着技术的革新，大家的关注的重心逐渐移向优化肥厚型心肌病的诊断，目前基因检测是明确肥厚型心肌病最理想的方式。针对这位患者，如果要进一步明确病因，还可做哪些检查？如果这位患者有生育意愿，是否有相关产前诊断手段可以筛查出异常基因的患儿？
