NEXUS是一个基于美国神经外科医师协会建立的网站，旨在帮助神经外科医生找到类似病例和学习最佳处理方式。本文介绍了一个具体病例，患者在急性外伤性硬膜下血肿和颅内压增高的情况下，进行了右侧去骨瓣减压手术。包括病情介绍、治疗措施、替代方案、患者体位、切口选择、手术过程等详细信息都在文中阐述，并附有来自NEXUS官网的图片来源。最后还讨论了相关议题和推荐定制颅骨帽送血管模型。
NEXUS网站由Barrow Neurological Institute的Peter Nakaji医生和克利夫兰诊所的Nicholas C. Bambakidis医生组织建立，旨在帮助神经外科医生分享和学习处理病例。本文介绍了一个急性外伤性硬膜下血肿及颅内压增高的病例，采用右侧去骨瓣减压术治疗。
病例包括病情介绍、治疗措施、替代方案、患者体位、切口选择以及手术过程等的详细描述。其中包括使用甘露醇和过度通气无法控制ICP，以及采用右侧去骨瓣减压术进行治疗的细节。
手术过程包括头皮和颞肌翻折、钻孔、咬除中颅窝底、硬膜下血肿清除等步骤。术后结果包括ICP控制良好、运动和认知功能基本恢复等。讨论了对于ICP持续升高和中线移位大于5mm的情况需紧急实施去骨瓣减压术的必要性。
最后推荐了定制颅骨帽送血管模型，并提供了定制热线供读者联络。
NEXUS是基于美国神经外科医师协会，CNS (Congress of Neurological Surgeons)，由Barrow Neurological Institute的Peter Nakaji医生和克利夫兰诊所的Nicholas C. Bambakidis医生组织建立的网站(
http://www.cns.org/nexus
)。网站完全免费开放，无需任何注册，网站主体基于病例的收集与归类，旨在帮助神经外科医生迅速找到类似病例，并且学习世界各地的神经外科医生如何处理该病例。版权归原网站。
右侧去骨瓣减压术治疗急性外伤性硬膜下血肿及颅内压增高
Right Decompressive Hemicraniectomy for Acute Traumatic Subdural Hematoma and Increased Intracranial Pressure
-
Daniel Toscano MS, Georgetown University School of Medicine, Washington, DC
-
Ehsan P. Dowlati MD, Medstar Georgetown University Hospital, Washington, DC
-
Rocco A. Armonda MD, Medstar Georgetown University Hospital, Washington, DC
-
Robert B. Mason MD, Medstar Georgetown University Hospital, Washington, DC
本
病例着重于
在难治性颅内压增高的情况下，急诊行右侧去骨瓣减压术治疗急性颅脑外伤所致硬脑膜下出血的诊治。
图片来源：
NEXUS官网
http://www.cns.org/nexus
1.
该病人被发现并被送往急诊室时
，格拉斯哥评分为
8
分
(
睁眼反应
2
分
,
语言反应
1
分
,
肢体动作
5
分
)
；
2.
颅脑
CT
提示右侧急性硬膜下血肿，右侧颞顶蛛网膜下腔出血，中线向左移位
6 mm
；
3.
Raumedic
BOLT
置于左侧用于颅内压（
ICP
）监测，初始
ICP
为
38mmHg
；
4.
甘露醇
(70gm)
和过度通气均不能控制
ICP
，
ICP
维持在
20mmHg
以上。
图片来源：
NEXUS官网
http://www.cns.org/nexus
右侧去骨瓣减压术
1.
头皮和颞肌向前下翻折
；
2.
使用带有
B1
钻头和踏板的高速钻头钻孔；
3.
已去掉的颅骨置于腹腔保存；
4.
用
Leksell
咬骨钳
咬除中颅窝底；
1.
保守治疗：
使用甘露醇、高渗盐水、高通气降低
ICP
；
2.
硬膜下血肿清除术
；
图片来源：
NEXUS官网
http://www.cns.org/nexus
病人的体位；
1.
仰卧位；
2.
患侧肩垫高；
3.
头置于头圈上；
4.
转向；
5.
头偏向左侧；
6.
成
45
°角
图片来源：
NEXUS官网
http://www.cns.org/nexus
1.
采用创伤
较大的反问号切口，以确保暴露充分；
2.
为了更好地保护头皮血供，一种选择是采用后乳突肌切口而不是耳前切口；
图片来源：
NEXUS官网
http://www.cns.org/nexus
1.
选用鱼钩状的牵引器固定向前下翻折的头皮和颞肌；
2.
使用高速电钻钻孔，
注意离中线至少
1cm
，并向下延伸至颞窝；
3.
去除骨瓣并于腹腔另置切口；
4.
中颅窝的
剩余部分用
Leksell
咬骨钳咬开，硬脑膜以十字形切开；
5.
清除硬膜下血肿
，注意两个区域的挫伤
:
一个沿额下区和一个沿额上区，止血；
6.
将硬脑膜覆盖在大脑表面，使用人工硬脑膜放置在硬脑膜表面，然后放置
JP
引流管。
使用间断
2-0 VICRYL
针带线多层缝合头皮。
图片来源：
NEXUS官网
http://www.cns.org/nexus
1.
CT
显示右侧大脑半球广泛血管源性水肿，侧脑室肿块明显减少；
2.
中线偏移已经恢复，
ICP
控制良好，去除监护设备；
图片来源：
NEXUS官网
http://www.cns.org/nexus
1.
术后
ICP
为
7-12mmHg;
2.
无并发症发生；
3.
运动和认知功能基本恢复；
4.
患者
约在减压手术后
2
个月接受颅骨成形术。
1.
对于给予甘露醇后持续升高的
ICP(>20mm Hg)
以及存在
>5mm
中线移位，需紧急实施半侧去骨瓣减压术；
2.
ICP
升高是脑外伤后脑肿胀的一部分原因；
3.
行去骨瓣减压术能控制好病人术后
ICP
升高的，术后就无需再进行其他控制
ICP
的治疗方法。
Links
-
High Impact (Producer). Hemicraniectomy with Decompression. Modified from https://highimpact.com/exhibits/hemicraniectomy-with-decompression.
-
Ragel, B. T., Klimo, P., Martin, J. E., Teff, R. J., Bakken, H. E., & Armonda, R. A. (2010). Wartime decompressive craniectomy: technique and lessons learned.Neurosurgical Focus,28(5), E2.
-
Bullock MR, Randall C, Jamshid G, et al. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S16-24; discussion Si-iv.
推荐定制颅骨帽送血管模型
