访学见闻：瑞典最佳医院是这样做心脏麻醉的！

每一位在这里接受治疗的患者都是由家庭医生或社区医生初步诊断后转诊过来的，手术等待期5～6个月。术前相关检查会在门诊完成，手术前一天到心脏外科报到办理入院，下午3点～4点在病房等候麻醉医生前来术前访视。由于国民整体受教育水平较高，医患之间的沟通也相当顺畅，往往无需家属陪同前来。麻醉医生进一步详细了解病情后向患者讲解麻醉相关情况及可能存在的风险。患者往往也会有疑问提出探讨，充分沟通后签署知情同意书。麻醉医生在电脑系统开好术前医嘱后详细填写术前访视单夹回病例交班（因为有时术前访视的医生并非第二天主麻的医生，因此，详细书面交班显得尤为重要）。家属术后可以前来探视，但需要现在医院前台登记领取访视间的钥匙。家属可以随医生到ICU探视患者，然后带领医生回到其领取的访视间询问病情。即便是术后情况极差，预后不佳的患者，家属也对医生无比尊重，绝对信任及听取医生的解释及建议。虽然氛围有喜有悲，但总是温暖和谐。我想这其中可能有三个主要的原因：第一，患者及家属普遍受教育程度高；第二，医生的社会地位高；第三，除了每天约100元的床位费，其他的一切住院费用无需缴纳，经济压力低。当然，国情不同，实现的道路也各异。构建和谐医患关系，需要国家及社会各方的共同努力。但无论如何，和谐医患从我做起，努力使自身更专业，更好地为患者解除病痛；真诚沟通，尽力消除医患矛盾的苗头。 

瑞典拥有社会主义制度的优越性，基本实现了劳动只有分工不同，没有贵贱之分的愿景。就连手术室内负责清洁工作的年轻小伙子也无比热情敬业，不论是手术间、更衣室，抑或卫生间，都打理得干净整洁、不留异味，经常可见其双膝跪地，专注投入地擦拭地板及马桶的感人画面。保洁工作尚且如此，面对患者的医疗工作更是细致入微。从术前准备到术中管理，从病人入室到术毕转送，每一个环节都有章可循，有条不紊，不仅保证避免人为失误造成医疗差错，同时也从人文关怀角度出发给予患者最大程度的陪伴与安慰。手术室有护士专门负责麻醉准备，包括麻醉药物、急救药品及换能器等相关耗材的准备。室间麻醉护士会再次对各种物品进行核对，确保无误。在病人入室后麻醉前，医生护士会像对待家人或好友一样与患者亲切交谈，尤其穿好动脉开始进行诱导时，麻醉医生给药，一位麻醉护士负责面罩吸氧控制呼吸及插管，另一名麻醉护士则会同时在床边协助，握住病人的手，轻抚其额头，轻声与患者交谈，尽量缓解病人的紧张焦虑情绪及药物带来的不适感，画面极其感人。每个医护人员均配备了BP机，任何临床需要都通过BP机联系，因此，基本无人在室间使用手机，均对自己术中负责的事项全神贯注，认真核对记录，关注手术进程及病人情况变化。术毕转送至ICU交班时也详尽地将术中发生的一切知悉接班医生。在这里，专注细致的作风已深入人心，成为行为规范中核心的部分。 

这里有着严格的转诊制度，患者的健康档案由社区医生/家庭医生负责，若病情严重，考虑需要手术或进一步治疗时才出介绍信让病人到大医院就诊，最终确定需要手术后编排进入系统等候通知。患者于术前一天下午入院，麻醉医生下午3点～4点术前访视，详细了解病情，与患者充分沟通，告知病人麻醉相关情况并解答患者的疑虑，填写术前访视单。手术当日，病房护士将患者送至手术室。麻醉护士及手术室护士一同核对接收病人。入手术间后，麻醉护士连接监护、动脉穿刺、气管插管及停留尿管。麻醉医生则进行诱导给药、中心静脉穿刺及食道超声检查。手术护士负责消毒铺巾，完成后通知手术医生洗手上台。手术医生完成所有手术步骤后，手术护士包扎伤口，最后由麻醉医生将病人转运至ICU（瑞典语称THIVA）。ICU也由麻醉科医生管理。一般情况下，病人的气管导管会在数小时内拔除，转入高护病房（瑞典语称THUVA）继续观察，病情稳定后转回普通病房，最后由普通病房出院。整个过程大家各司其职，有条不紊。因此，在医院看不到拥挤的显现，安静平和。当然，患者由确定需要手术到真正接受手术往往须等待数月，多数为4～5个月，等候时间之久，在国内简直难以想象。另外，若无医保覆盖，就医之贵恐怕不是每个人能承受得起。手指割伤，由护士缝合两针，8000瑞典克朗，若由医生操作，则收费13000克朗（1克朗约折合0.8元人民币）。因此，对比国内，医疗是如此高效廉价，有些媒体竟还宣称“看病难，看病贵”，不知以何为参照，恐怕是个毫无根据的伪命题。 

除了每个手术室标准配备了麻醉机、监护仪、脑电脑氧监测、体外循环机、除颤仪、TEE（经食道超声）外，还有着许多先进实用的设备。例如多功能ACT监测仪，可以根据病人的具体情况给出肝素的精确起始使用剂量及术毕时鱼精蛋白中和剂量。比起传统的按3mg/kg的肝素起始用量更加个体化，尤其是对术毕鱼精蛋白的中和剂量更加精准，既能完全中和肝素的抗凝作用，又避免了鱼精蛋白过量带来的其他副反应。事实证明，也比按传统的1.5倍肝素剂量给药节约了不少鱼精蛋白。围术期也特别关注体温保护，有着完善的输液加温系统。手术床预先铺好电热毯；室间有37度输液恒温箱，保证所有输注的晶体液体均接近体温；还有输血加温系统，避免术中冰冷的库存血；除此之外，术后转运床也热辐射灯照射进行预热。术中全程体温监测，将体温控制在正常生理范围，避免低体温对血流动力学及凝血功能的影响。病人转运系统也非常完善。由于手术室、ICU及转运系统的呼吸机、监护仪及输液泵一体化，因此术毕时只需将监测模块、输液单泵及呼吸回路卸下来整合到转运系统，到ICU后整体转移至ICU的设备上即可。这样既提高了效率，又保证转运过程中病人的呼吸支持及药物支持没有中断。手术室还配备了过床吊车。对于一般体重的患者，使用过床板，而对于大体重的患者则可使用过床吊车，既省时省力，并确保过床期间病人安全平稳。每个房间还都配备了脑氧及脑电监测设备，术中实施了包括脑组织氧供及麻醉深度在内全面监测，必要时放置Swan-Ganz导管，监测心脏指数、肺动脉压及混合静脉血氧饱和度等，为实现精准医疗提供了良好的硬件支持。 

对于危重患者，其心脏辅助支持手段更加多样化。除了药物支持如肾上腺素、多巴酚丁胺、米力农及左西孟旦等之外，不仅拥有IABP（主动脉内球囊反搏），还拥有ECMO（extracorporealmembrane oxygenation）及HeartMate等心脏辅助装置。