心血管-代谢疾病已为临床所熟知，然而随着近年来的深入研究探索，在沉重的疾病负担背景下，将其概念扩展到肾脏疾病已经刻不容缓。
2024 年 5 月 17~19 日，由北京大学糖尿病中心、《中国糖尿病杂志》、中国医学救援协会、北京中西医慢病防治促进会联合主办的第二十届「2024 北大糖尿病论坛」在北京会议中心举办，作为心血管内科专家，
北京大学第一医院霍勇教授
在大会上作了主题为《
整合心血管、肾脏和代谢临床实践的迫切性》
的精彩报告，丁香园摘其精要，以飨读者。
霍勇教授介绍，我国心血管疾病（CVD）的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，推算 CVD现患人数
3.3
亿
，其中高血压 2.45 亿，冠心病 1139 万，脑卒中 1300 万，心力衰 890 万，心房颤动 487 万，肺源性心脏病 500 万，风湿性心脏病 250 万，先天性心脏病 200 万，下肢动脉疾病 4530 万。
图 1 中国城乡居民主要疾病死因构成比与中国城乡居民 CVD 死亡率变化（图源教授 PPT）
2020 年 CVD 死因构成比和死亡率仍居首位，高于肿瘤及其他疾病。农村 CVD 死亡率从 2009 年起超过并持续高于城市水平。2023 年，霍勇教授团队和中国疾病预防控制中心联合发表了一项研究，统计我国 CVD 患者死亡地点后发现，
77.13%
CVD 患者在家中死亡，而不是医院，提示我们不仅需要在治疗方面下功夫，CVD 的预防同样任重道远，应从整体上减少疾病发生。
心血管、肾脏与代谢疾病密切相关。CVD、慢性肾脏病（CKD）和以 2 型糖尿病（T2DM）为代表的代谢性疾病是威胁人类健康的三大慢性疾病。
图 2 心血管、肾脏和代谢疾病密切相关（图源教授 PPT）
T2DM 通过高血糖晚期糖基化产物（AGES）的产生、胰岛素抵抗、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活、脂毒性、内质网应激、钙处理异常、线粒体功能障碍、氧化应激和慢性炎症等机制导致心肾损伤。上述部分病理生理改变也出现在 CKD 和 CVD 中，促进 T2DM 的发生发展。即，代谢性疾病、CVD 和 CKD 之间的病理生理机制相互作用，导致恶性循环。
我国糖尿病疾病负担沉重。国际糖尿病联盟（IDF）第九版报告显示，2019 年中国 20~79 岁人群中，糖尿病患病人数
1.16
亿
，
位居世界第一
。预计到 2045 年，这一患病人群总数将达到
1.47
亿
，对于患者个人、家庭、社会均造成巨大的疾病负担。
此外，随着病程延长与血糖升高，糖尿病患者的冠心病与心血管事件发生率随之上升。
▶ 研究提示，糖尿病合并高血压或血脂紊乱的比例高达 72%，相比单纯糖尿病患者，发生 CVD 概率为 6 倍；
▶ 探索糖尿病病程与冠心病发病率的关系发现，糖尿病病程＜5 年，冠心病发病率5.73%，病程 5~10 年，冠心病发病率为 10.69%，当病程＞10 年，冠心病发病率为 12.21%；
▶ EUCLID 研究证实，糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）每增加 1%，主要不良心血管事件（MACE）发生率升高 14.2%。
同时，在我国住院冠心病患者中，合并糖尿病的比例也很高。
▶ 一项国内调查研究纳入 3,513 例住院冠心病患者，研究结果显示冠心病患者中合并糖尿病高达 52.9%；
▶ 中国心血管病医疗质量改善项目之急性冠脉综合征（ACS）项目共纳入 63,450 例 ACS 住院患者，研究显示 ACS 患者中合并糖尿病比例高达 37.6%；
▶ 中国急性心肌梗死注册登记研究共纳入 26,624 例急性心梗患者，研究显示急性心梗患者中合并糖尿病比例高达 20.0%。
若同时合并糖尿病和冠心病，患者 MACE 整体发生率、死亡率将进一步增加。
▶ REACH 研究共纳入 45,224 例伴有动脉粥样硬化危险因素或已确诊动脉粥样硬化患者，其中糖尿病患者 19,699 例，旨在评估糖尿病与 MACE 的关系，发现糖尿病伴粥样硬化导致心源性死亡和心梗、卒中的累计发生率最高；
▶ 一项纳入 330 万 30 岁以上丹麦成年人的大型流行病学研究，随访 5 年，探索期间糖尿病发病率及其与 MACE 发生之间的关联，结果发现，相比于单纯糖尿病患者或有心梗病史的患者，冠心病合并糖尿病患者的 MACE 发生率显著升高。
在中国的近 1.3 亿 CKD 患者中，CVD 和代谢性疾病常与 CKD 共存，且一种疾病会增加其他疾病的发病风险。
▶ 研究提示，高血压和 CKD 关系密切，在继发性高血压中肾脏疾病最为常见（＞50%），当两者同时存在时，CVD 的发病率和死亡率大大增加；
▶ 心衰与 CKD 常合并存在，CKD 是心衰发病率和死亡率增加的独立危险因素；
▶ 肥胖也是 CVD 和 CKD 发病的重要危险因素，在中国，约 10% 超重或肥胖人群合并 CKD。
图 3 CKD 常与 CVD、代谢性疾病共存（图源教授 PPT）
值得注意的是，与无任何一种疾病的患者相比，同时伴有 T2DM 和 CKD 的患者发生不良结局的可能性最高。
图 4 糖尿病合并 CKD 的心肾并发症及死亡率（图源教授 PPT）
过去，心血管代谢疾病的概念已为临床熟知，即一系列包括肥胖、糖耐量异常、胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常、甲状腺疾病、肝脏和肾脏等代谢紊乱伴随心血管疾病的一大类疾病。临床对于糖尿病患者的治疗目标也从单纯降糖，逐步扩展到对心血管结局的综合管理。
那么，基于对心血管疾病、代谢性疾病和肾脏疾病以及它们之间的联系的进一步认识，心血管医生对于疾病的关注点已逐渐从心血管疾病本身（C），扩展到心血管-代谢疾病（CM），再扩展到
心血管-肾脏-代谢综合征
（CKM）。
2023 年 10 月，美国心脏病协会（AHA）发表主席建议，将 CKM 定义为
一种由肥胖、糖尿病、
C
KD 和
CVD
（
包括心力衰竭、心房颤动、冠心病、脑卒中和外周动脉疾病
）
之间病理生理相互作用导致的全身性疾病
。
由于疾病的复杂及整体性，CKM 高风险人群的全程诊疗路径中，均应进行综合的筛查及全面评估。2023 年 12 月，AHA 发表了关于 CKM 心血管风险评估的 PREVENT 预测模型的科学声明。
图 5 关于 CKM 心血管风险评估的 PREVENT 预测模型（图源教授 PPT）
除传统的 CVD 危险因素外，PREVENT 模型还纳入了估测
肾小球滤过率
（
eGFR
）
、HbA
1c
、尿白蛋白/肌酐比值
（
UACR
）
和健康社会决定因素，包括教育、收入、社会人口指数（SDI）。
AHA 认为对于 CKM 的评估有两个关键点：
▶ 疾病的早期评估应不仅考虑风险因素，而应关注「生命八要素」（Life's Essential 8）：
4 种健康行为（饮食健康、体力活动、不吸烟、睡眠健康）+ 4 种健康因素（BMI、血糖、非 HDL-C 和血压），以此整体评价患者的生命健康；
▶ CVD 风险因素应不仅包含传统动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）因素，还应包括与 CVD 相关的慢性疾病（如慢性肾脏疾病）的评估。
基于对 CKM 评估，为更好地长期管理 CKM，按照合并风险大小，将 CKM 分为 5 期。
表 1 CKM 综合征的分期（根据教授 PPT 制作）
CKM 根据分期不同，有对应的管理重点。对 1~3 期，管理目标为预防 CVD，包括减重、降脂、调脂、降糖以及亚临床 CVD和 CKD 的管理；对于 4 期，需要提供 CVD 的优质诊疗。
表 2 对不同分期 CKM 综合征管理的推荐（根据教授 PPT 制作）
Arnold 等人利用 GOULD 注册研究数据，探寻了美国 ASCVD 合并 T2DM 患者应用指南推荐的二级预防药物的现状。指南推荐的理想化药物治疗包括高强度他汀、抗血小板药物（或抗凝药物）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂（ARB）、钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）/胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）。
研究选取 2016~2018 年间来自 119 个中心和 118 名医生（46% 为心血管医师）提供的 5,006 名患者，其中 1,735（34.7%）名合并 T2DM，用药情况显示，
仅
6.9% 的患者获得了全部理想化治疗
。
此外，CAPTURE 研究纳入 13 个国家 9,823 名于 2019 年进行门诊访视的 T2DM患者（合并 ASCVD 患者 3,074 名），其中包含来自 8 个内分泌中心访视的 805 名中国 T2DM 患者（合并 ASCVD 患者 259 名）。研究显示，
中国患者应用降压药、降脂药、抗血小板药以及证实存在心血管获益降糖药物的比例均明显低于国际水平
。
值得注意的是，有研究调查发现，
超过 1/3
的心内科医师对新型降糖药物的知识完全不了解
。
总体而言，CKM 的研究和临床实践模式亟需加强探讨。CKM 是个全新的概念，涉及心血管、肾脏、代谢等多个系统的复杂相互作用，需要更多的循证医学证据，指导 CKM 的早期诊断和早期干预。CKM 患者个体差异较大，需要心内科、肾内科和内分泌科以及其他多学科的密切合作，探索规范诊疗路径和成熟的多学科干预模式，全方位为患者制定更好的综合治疗方案。根据目前证据，临床医生应采用有降低心血管事件、改善代谢作用的药物治疗方案（如 SGLT2i 和 GLP-1RA）。
▶ 中国人群心血管疾病、肾脏疾病和以糖尿病为代表的代谢
疾病负担较重，且呈上升趋势
；
▶ 临床上心血管疾病、肾脏疾病和代谢性疾病
关系密切
，在病理生理机制上
相互影响和促进
。随着对疾病复杂性和整体性认识的增加，临床对于心血管疾病的管理经历了从「C」到「CM」再到「CKM」的转变；
