专栏名称: 国际循环

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大庆研究再出新证据！饮食还是运动，哪种干预更能降低糖尿病前期人群死亡率和心血管疾病风险？

国际循环 · 公众号 · · 2024-04-07 19:13

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编者按： 中日友好医院内分泌科李光伟教授团队完成的大庆研究是全世界第一个证明生活方式干预可以预防糖尿病的研究，该研究之后全世界迎来了糖尿病预防研究的热潮。中日友好医院内分泌科的于利平、张波等近期在 Diabetes Obes Metab 杂志 ^[1] 上发表大庆研究随访30年的又一项最新结果，该研究探索了饮食和/或运动干预对死亡率和心血管疾病 (CVD) 事件的长期影响，结果表明，对于糖耐量受损（IGT）人群，单纯饮食干预和饮食+运动干预与干预完成后24年全因死亡、CVD 死亡和CVD事件风险降低显著相关，而单纯运动干预则不然，表明与饮食相关的干预措施可能更有利于预防糖尿病前期患者长期心血管并发症和死亡风险。

我国糖尿病及糖尿病前期患病率高，疾病负担重

糖尿病是全世界最常见的健康问题之一。据估计，2021 年全球 20~79岁人群中糖尿病患病率约为 10.5% ^[2] 。在中国，成人糖尿病患病率从1980年的0.67%急剧上升至 2017 年的 11.2% ^[3] 。身体活动不足和热量摄入过多是与糖尿病发生相关的两个重要因素。糖尿病患者血糖控制不佳可导致严重的心血管疾病、肾功能障碍、周围神经病变甚至死亡。

糖尿病前期人群是T2DM高危人群，按照“HbA _1c 5.7%~6.4%、空腹血糖5.6~6.9mmol/L或餐后2h血糖7.8~11.0mmol/L”诊断标准，我国糖尿病前期患者人数高达3.88亿人，占全国人口的35.7% ^[4] 。T2DM患者大血管和微血管疾病和死亡的发生率较高，而IGT患者进展为T2DM的风险较高，同时心血管疾病（CVD）和死亡率也较一般人群高。

生活方式干预已被证实可预防IGT人群进展为糖尿病

生活方式干预，主要包括饮食和运动干预，已被证明是IGT人群预防糖尿病的有效方法。芬兰糖尿病预防研究表明 ^[5] ，饮食和运动干预可显著降低IGT受试者的糖尿病发病率。西班牙的一项随机营养干预试验显示 ^[6] ，地中海饮食加橄榄油和地中海饮食加坚果可有效预防糖尿病，调整后的风险比分别为 HR=0.49（95%CI：0.25~0.97）和HR=0.48（95%CI：0.24~0.96）。日本的一项队列研究表明 ^[7] ，快走与较低的糖尿病发病率相关，比值比OR=0.93 (95%CI：0.88~0.98)。在大多数糖尿病预防研究中，干预措施为饮食和运动起始联合。只有大庆研究有三个独立的干预组：仅饮食组、仅运动组及饮食+运动组。

大庆研究再回顾，6年积极的生活方式干预可显著降低糖尿病发病率

大庆研究是一项整群随机临床试验，旨在研究生活方式干预对IGT受试者延缓糖尿病发生的影响 ^[8] 。1986年，大庆市33个初级保健诊所对 110 660例中国成年人进行了糖尿病筛查。共有576人通过75g口服葡萄糖耐量试验被诊断为IGT，并随机分为四组：单纯饮食干预组、单纯运动干预组、饮食和运动干预组以及对照组。33个初级保健诊所被随机分配执行四种具体干预方案中的一种，具体的干预方案如下：

饮食干预组： 饮食干预方案是根据体重指数（BMI）设计的。对于BMI<25 kg/ m ² 的受试者，建议每天摄入25~30 kcal/kg 体重的食物热量，碳水化合物、蛋白质和脂肪的热量消耗分别为55%~65%、10%~15%和25%~30%。对于BMI≥25 kg/m ² ，鼓励减少卡路里摄入量，以每月0.5~1.0kg的速度减重，直到他们达到BMI23 kg/ m ² 。为这些受试者设定了卡路里摄入量的个人目标和食品成分的个人食谱。每位受试者都会收到一份每日处方，其中包含特定的饮食成分以及每个食物组内成分交换的替代清单。医生每周提供一次个人咨询，持续一个月，每月一次，持续三个月，然后每三个月一次，直到6年干预时间结束。鼓励吃蔬菜，并要求减少酒精和糖的摄入量。
运动干预组： 运动干预方案是指导受试者每天至少增加1个单位的休闲体育活动。鼓励50岁以下无心血管疾病的参与者每天增加2单位或更多的休闲体育活动。单位休闲体力活动定义为30分钟轻度运动、20分钟中度运动、10分钟剧烈运动或5分钟极剧烈运动。根据年龄、健康状况和过去的运动偏好推荐个人运动类型。
饮食+运动干预组： 该组受试者同时接受了上述饮食干预和运动干预。
对照组： 该组的受试者可获得有关饮食控制和运动建议的一般信息，但没有单独指导。

每个诊所的研究人员都接受了标准化干预指导，以便在每年为期2天的培训课程中为每位受试者供适当的饮食方案或运动建议。起始一年所有受试者每3个月接受一次当地医生的检查。1988年、1990年和1992年研究者对这些受试者进行了系统评估，整个干预持续6年，直到1992年结束。那些进展为糖尿病的参与者被建议及时接受糖尿病常规医疗护理。

研究结果表明，经过6年积极的生活方式干预，与对照组相比，干预组糖尿病发病率显著下降：其中饮食干预组下降31%，运动干预下降46%，饮食+运动干预组下降42%。

既往大庆研究随访30年的研究结果显示，生活方式干预降低IGT患者心血管疾病风险和全因死亡率 ^[9]

为了解生活方式干预的长期影响, 大庆研究又分别在6年的干预后，又进行20~30年的长期随访研究，主要目的是了解这种干预对糖尿病血管并发症及死亡结局的影响。2019年发表在 Lancet Diabetes Endocrinol 大庆研究随访30年的研究结果 ^[9] ，进一步扩大并加强了早期随访的结果，即生活方式干预不仅能降低IGT患者的糖尿病发生率，降低心血管事件、微血管疾病发生率，还能降低心血管和全因死亡率，并延长人均寿命。然而，单纯饮食或单纯运动干预对这些结果的长期影响尚不清楚，并且很少在其他随机对照试验中同时研究。与既往发表的文章不同，此次作者分析了单纯饮食干预、单纯运动干预和饮食加运动干预分别对心血管事件、微血管结局、全因死亡和CVD死亡风险的长期影响。

大庆研究随访从1986年到2016年总共持续了30年。540例受试者，其中纯饮食干预组135人，纯运动干预组144人，饮食干预组126人，运动干预组和对照组的 135例受试者于2016年完成了随访，而 36例受试者完全失访。主要结局被设计为糖尿病发病率，次要结局包括全因死亡、CVD死亡、CVD事件和微血管疾病。

CVD事件被定义为心肌梗塞或猝死、因心力衰竭住院或卒中。CVD死亡的定义是由心肌梗塞、猝死、心力衰竭或卒中引起的死亡。复合性微血管疾病的结果被定义为疾病的集合，包括视网膜病、肾病和神经病变。视网膜病变被定义为光凝病史、因视网膜疾病或增殖性视网膜病变而失明。肾病的定义是有终末期肾病、肾透析、肾移植或慢性肾病死亡史。神经病变被定义为腿部、脚踝或足部溃疡、坏疽或截肢史。

对IGT患者单纯饮食干预和饮食+运动联合干预措施与全因死亡、CVD死亡和CVD事件风险降低显著相关

经过 30 年的随访，在对照组、单纯饮食干预组、单纯运动干预组和饮食+运动干预组中，有 3 例（2%）、13例（9%）、11例（7%）和 9例（7%）受试者失访。在对照组、单纯饮食干预组、单纯运动干预组和饮食加+运动干预组中，分别有 76例（55%）、63 例（43%）、71例（46%）和 51例（38%）受试者死亡，分别有 40例、29 例、37例和 23例受试者发生心血管死亡；分别有 80例、65例、73例和 57例受试者发生心血管事件。干预组与对照组在基线年龄、性别、BMI、血压和血糖水平方面没有显著差异。干预组和对照组服用口服降糖药、抗高血压药和降脂药的参与者比例没有显著差异。研究结果如下：

与对照组相比，单纯饮食干预组的全因死亡、CVD死亡和CVD事件风险显著降低23%（HR =0.77 ，95%CI：0.61~0.97）、33%（HR=0.67，95%CI：0.46~0.97）和28% （HR=0.72 ，95%CI：0.54~0.96）（图1A、2A、3A）。

与对照组相比，饮食+运动干预组的全因死亡、CVD死亡和CVD事件风险显著降低36%（HR =0.64，95%CI：0.48~0.84）、46%（HR=0.54，95%CI：0.30~0.97）、32% （HR=0.68，95%CI：0.52~0.90）（图1C、2C、3C）。

与对照组相比，单纯运动干预组中所有这些结果的累积发生率均呈较低趋势，但没有显著差异（图1B、2B、3B）。

图1.与对照组相比，(A)单纯饮食干预组、(B)单纯运动干预组和(C)饮食+运动干预组的全因死亡累积发生率

图2.与对照组相比，(A)单纯饮食干预组、(B)单纯运动干预组和(C)饮食+运动干预组的心血管死亡累积发生率

图3.与对照组相比，(A)单纯饮食干预组、(B)单纯运动干预组和(C)饮食+运动干预组的CVD事件累积发生率

对于严重的微血管并发症 ，与对照组相比，仅在饮食加运动干预组中观察到显著相关性（HR=0.48，95%CI：0.32-0.74），当全因死亡和CVD事件被视为综合结果时，仅饮食和饮食加运动干预与该两种风险降低显著相关（ P =0.048 和 P =0.0089）。

对于特定的 CVD 事件和微血管疾病 ，单纯饮食干预与心力衰竭和视网膜病变风险降低显著相关。饮食+运动干预与卒中、心肌梗塞、视网膜病变、神经病变和肾病风险降低显著相关。然而，单纯运动干预对这些特定的CVD事件和微血管疾病没有显著影响。

考虑到对照组基线时吸烟率较高，研究者进一步调整了分析中的吸烟状况，发现单纯饮食干预仍与CVD死亡和CVD事件的减少显著相关。饮食加运动干预与全因死亡、心血管疾病事件和微血管疾病的发生显著相关。然而，单纯运动干预组对所有四种结果均没有显著影响。

单纯运动干预真的对降低IGT患者长期血管并发症和死亡风险没效吗？

该研究结果似乎表明，单纯饮食或饮食+运动的干预措施可能比单纯运动干预措施对长期血管并发症和死亡具有更可靠的影响。然而，这一结果并不意味着运动干预对这些结果没有任何有益影响，因为当我们将全因死亡和心血管疾病事件作为联合终点时，分析结果显示这一重要临床结局与单纯运动干预边缘相关（ P =0.060，HR=0.81，95%CI：0.65~1.01）。

必须承认，运动干预存在一些局限性，可能会削弱运动干预对这些长期结果的影响。例如，运动干预受到场地、时间、年龄和健康状况的限制。对于老年人来说，长时间维持锻炼是很困难的。对于患有心血管疾病的人来说，锻炼是有风险的。所有这些因素可以解释为什么单纯运动干预对长期血管事件和死亡的影响略逊于单纯饮食干预或饮食加运动干预。

之前的研究显示，单纯饮食干预和单纯运动干预都可以有效降低糖尿病的发病率，因此我们可以选择其中任何一种作为预防糖尿病的有效干预方法。研究人员不应忽视仅运动的干预措施，因为毕竟有许多队列研究表明运动可能产生有益的影响。为了确认单纯运动干预对死亡率和心血管疾病事件的益处，可能需要更多的随机对照研究参与者和更长的随访时间。

总结

总之，对于中国IGT患者，单纯饮食干预和饮食+运动干预与全因死亡、CVD死亡和CVD事件风险降低显著相关，而单纯运动干预则不然。它表明饮食相关的干预措施可能对长期血管并发症和死亡率具有潜在更可靠的影响。建议 IGT患者积极采取与饮食相关的干预措施，以预防长期血管并发症和死亡。

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