支气管激发试验「阳性」的诊断标准是？最新专家共识发布！

丁香园呼吸时间 · 公众号 · · 2024-06-29 20:00

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支气管激发试验用于评价气道的反应性，是支气管哮喘诊断与疗效评估的重要内容之一。近期，由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组撰写的《支气管激发试验临床应用中国专家共识（2024 版）》正式发布 ^[1] ，全文从试验原理和分类出发，阐述支气管激发试验的适应证、禁忌证和临床应用范围，着重阐述结果解读等。本文将整理重要内容，以饕读者。

支气管激发试验的定义和原理

支气管激发试验是临床检测气道高反应性（AHR）最常用的临床检查，尤其是诊断 FEV1 ≥ 70% 预计值的哮喘和不典型哮喘的重要方法，可用于慢性咳嗽或长期胸闷患者的病因筛查与其他慢性气道疾病的鉴别诊断。

支气管激发试验是通过吸入非特异性刺激物或抗原来诱发气道平滑肌收缩及气道炎症反应的一种检测方法，通过测定刺激前后肺通气功能指标的改变判定气道收缩程度，对 AHR 做出定性或定量判断。

表 1 支气管激发试验分类及比较

支气管激发试验的适应证和禁忌证

不主张在近期（4 周以内）呼吸道感染的患者中做支气管激发试验，呼吸道感染后 4～8 周内支气管激发试验假阳性率增加，结果解读需谨慎。同时，不主张正在使用胆碱酶抑制剂（治疗重症肌无力）的患者行乙酰甲胆碱激发试验。

吸入用乙酰甲胆碱支气管激发试验的临床应用范围

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典型哮喘的诊断

典型哮喘的诊断需综合反复发作的典型症状和（或）体征，同时具备可变气流受限客观检查中一项。需注意的是，AHR 和哮喘并不是一个概念，有症状的哮喘患者通常存在 AHR，但并不意味着患者只要有 AHR 就可以诊断哮喘。因此，在疑似哮喘患者中，FEV1 占预计值百分比 ≥ 70% 时，可以进行支气管激发试验。

图 1 有症状的成年疑似哮喘患者的诊断流程

采用支气管激发试验辅助诊断时，对于未使用糖皮质激素的患者，当基线 FEV1 值下降 20% 时激发药物的浓度（PC ₂₀ -FEV1）< 8 mg/mL 支持哮喘的诊断。接受常规吸入性糖皮质激素（ICS）治疗的患者 PC ₂₀ < 16 mg/mL 支持哮喘的诊断。

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咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊断

由于 CVA 和嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）是慢性咳嗽的最常见病因，肺通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查是诊断 CVA 和 EB 并与其他病因相鉴别的核心依据，因此应作为慢性咳嗽的一线检查。

CVA 诊断根据慢性咳嗽病史、支气管激发试验和哮喘治疗有效综合分析作出，标准为：（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；（2）支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或呼气峰值流量（PEF）平均每日昼夜变异率 > 10%；（3）抗哮喘治疗有效。

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胸闷变异性哮喘（CTVA）的诊断

CTVA 可发生于任何年龄，起病隐匿。胸闷可在活动后诱发，部分患者夜间发作较为频繁，没有反复发作的喘息、气促等典型的哮喘表现，常伴有焦虑，具有 AHR、可逆性气流受限等典型哮喘的病理生理特征，且 ICS 或 ICS 联合长效 β2 受体激动剂（LABA）治疗有效。

其诊断标准包括：（1）胸闷持续或反复发作 ≥ 8 周，且以胸闷为唯一或主要临床表现，无喘息、气促等典型哮喘的症状；（2）胸闷发作时肺部听诊无哮鸣音；（3）支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性、4 周抗炎治疗有效、PEF 平均每日昼夜变异率（连续 7 d）> 10% 或 PEF 周变异率 > 20% 中，应至少符合 1 项；（4）抗哮喘治疗有效；（5）排除心血管、消化、神经精神等其他疾病引起的胸闷。

对于以胸闷为唯一或主要症状的患者，进行乙酰甲胆碱支气管激发试验前应先进行 D-二聚体检测和心电图检查，必要时需行心肌酶谱、胸部影像学、CT 肺动脉造影、冠状动脉造影等检查，与可能引起胸闷的相关疾病，例如冠状动脉性心脏病、胃食管反流、焦虑症、肺栓塞等相鉴别。

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其他

1. 变应性鼻炎与 AHR 的发生密切相关，变应性鼻炎患者中存在相当比例的「隐匿性哮喘」。AHR 可能作为变应性鼻炎进展为哮喘的预测因子，临床可通过支气管激发试验筛查出这部分患者，并积极给予相应干预以预防哮喘发生。

2. AHR 被视为哮喘严重程度和疾病控制相关的指征，较高的 PC ₂₀ 或 PD ₂₀ 表明 AHR 的程度较低。气道高反应的改善较症状明显滞后。抗炎治疗后 AHR 下降或者恢复正常，为哮喘治疗有效，而且为哮喘控制远期目标。

3. 不同部位的手术具有不同程度的诱发支气管痉挛的风险，从高到低依次为脑部、胸部、上腹部、下腹部及其他部位手术。因此，围手术期气道管理指南和专家共识强调了术前气道反应性评估的重要性，其中包括支气管激发试验。

乙酰甲胆碱支气管激发试验的流程

临床常用的乙酰甲胆碱支气管激发试验方法有 5 种，目前以定量雾化吸入法（APS 法）为主流。

主要包含以下 7 步：吸入激发剂准备，受试者准备，受试者检测基线肺功能，吸入生理盐水重复检测肺功能，吸入激发剂，吸入后重复检测肺功能直至 FEV1 较基线下降 20% 或出现明显不适，或吸入最高浓度（剂量）FEV1 下降未达到 20% 终止激发，最后受试者吸入支气管舒张剂。

APS 法检测过程中， FEV1、PEF 较基线下降 ≥ 20% 或比气传导率（sGaw）下降 ≥ 35% 可判断为支气管激发试验阳性。若 FEV1 相比于基线值下降 15%～20%，可判断结果为可疑阳性。如果吸入最大剂量或最高浓度激发剂后，以上指标仍未达到上述标准，则为气道反应性正常，支气管激发试验阴性。对于阳性患者，需要进一步计算累积激发剂量（PD）或激发浓度（PC），用于定量判断气道反应性。

乙酰甲胆碱支气管激发试验的质量控制要点

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